Приложение N 5. Форма акта проверки органом муниципального контроля соблюдения физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями, требований федеральных законов, законов Пензенской области, муниципальных правовых актов города Кузнецка по вопросам сохранности автомобильных дорог местного значения

Приложение N 5
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного значения
в границах города Кузнецка

форма

       __________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

       ____________________________ "__" ________________ 20__ г.

         (место составления акта)      (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

   Акт проверки органом муниципального контроля соблюдения физическими

   лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями, требований

 федеральных законов, законов Пензенской области, муниципальных правовых

    актов города Кузнецка по вопросам сохранности автомобильных дорог

                          местного значения

                            N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

_________________________________________________________________________

была проведена __________________________________________________________

                     (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении: ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность ____________________________

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                     (наименование органа муниципального контроля)

С   копией   постановления   администрации   города Кузнецка о проведении

проверки ознакомлен(-ы):

_________________________________________________________________________

  (заполняется при выездной проверке; фамилии, инициалы, подпись, дата,

                               время)

Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

               по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лиц, присутствовавших при проведении мероприятий

                              по проверке)

В ходе проведения проверки:

-   выявлены   нарушения   обязательных   требований   или    требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

                                 (с указанием характера нарушений; лиц,

                                          допустивших нарушения)

- выявлены  факты  невыполнения  предписаний   органов   государственного

контроля   (надзора),   органов   муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено _________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(-а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(-а):

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________ "__" ______________ 20__ г.

        (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

(подпись   уполномоченного  должностного  лица (лиц),   проводившего(-их)

проверку)

Заместитель главы администрации города Кузнецка

Л.Н. Пастушкова