Приложение N 1. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Управлением государственной инспекции
в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим
состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской
области государственной услуги по признанию граждан, чьи денежные
средства привлечены для строительства многоквартирных домов
и чьи права нарушены, пострадавшими, а также включению их
в реестр таких граждан

Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование контролирующего органа субъекта Российской Федерации)

Прошу включить в реестр пострадавших граждан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

     удостоверяющего личность / Фамилия, имя, отчество (последнее -

    при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего

         полномочия, данные документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _______________________________________________

Объект долевого строительства: __________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (почтовый и (или) строительный),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: _________________________________________________

Реквизиты  договора  участия  в  долевом строительстве и договора уступки

(в   случае  уступки  права  требования  по  договору  участия  в долевом

строительстве) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  платежных  документов,  подтверждающих  факт внесения денежных

средств  в  счет  цены   договора   участия  в   долевом    строительстве

и (или)  договора  уступки (в случае уступки права требования по договору

участия в долевом строительстве) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на   обработку   моих

персональных   данных.   Я   уведомлен   и  понимаю,  что  под обработкой

персональных    данных    подразумеваются   любое   действие   (операция)

или  совокупность  действий  (операций),  совершаемых   с  использованием

средств автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящим  подтверждаю   свое   согласие   на  осуществление  Управлением

следующих  действий  с моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица - субъекта  персональных  данных  (в   случае  если

заявитель является законным представителем)): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим   лицам),   блокирование,   уничтожение   персональных   данных),

в  том  числе  в  автоматизированном режиме, в целях получения информации

об  этапе  предоставления  государственной  услуги  о  включении в реестр

пострадавших  граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства

многоквартирных  домов  и чьи права нарушены, о результате предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав  сведений реестра

информации,   необходимой   для   предоставления   государственных  услуг

о включении в реестр пострадавших граждан.

Настоящим  также  подтверждаю  свое согласие на получение мною информации

о предоставлении государственной услуги.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная  информация  субъекта  персональных  данных для предоставления

информации  об  обработке  персональных  данных,  а также в иных случаях,

предусмотренных законодательством: ______________________________________

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

_____________ (телефон), _____________________ (адрес электронной почты).

Ф.И.О. заявителя (представителя) ___________ "___" ___________ 20___ г.

                                  (подпись)

Заявление принял:

Фамилия   и  инициалы  должностного  лица  (работника),   уполномоченного

на прием заявления

Подпись _____________     ___________________________

                             (расшифровка подписи)

Дата ________________