Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в муниципальное учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

Приложение N 1
к Административному регламенту
муниципального учреждения здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий"
по предоставлению муниципальной услуги
"Санаторно-курортное лечение"

Заявление о предоставлении путевки
на санаторно-курортное лечение в муниципальное учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

                                            Главному врачу МУЗ "Городской

                                                 санаторий-профилакторий"

                                                                      ФИО

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                                    (ФИО)

                                        __________________ года рождения,

                                        проживающего: Пензенская область,

                                        г. Заречный, ул. ________________

                                        дом ______ кв. _______

                                        паспорт: серия ____ N ____, выдан

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел. дом. _______, сот. _________

                               заявление.

     В  соответствии  с  решением  Собрания  представителей  г. Заречного

от  25.04.2008 N 544  "О  дополнительных   мерах   социальной   поддержки

отдельных  категорий  граждан, проживающих на территории города Заречного

Пензенской    области"     прошу    Вас    предоставить    мне    путевку

на санаторно-курортное лечение.

     Я в текущем году не пользовалась(ся) санаторно-курортным лечением.

     Даю согласие на обработку и использование моих  персональных  данных

с целью оказания мне санаторно-курортного лечения.

     ________________               ____________________

          (дата)                         (подпись)