Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 08.09.2017 N 437-пП

Приложение
к Порядку
предоставления средств бюджета Пензенской области
на захоронение умершего (погибшего) Почетного
гражданина Пензенской области

Форма

                                      Начальнику Управления ЖКХ и ГЗН

                                      Пензенской области

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                          Ф.И.О. (при наличии) полностью

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      паспорт гражданина РФ: _____ N ____

                                      выдан ___________ г. ______________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон: _______________

                               Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  компенсацию  расходов  на   оплату   услуг

по  захоронению   Почетного   гражданина   Пензенской   области   (Ф.И.О.

(при наличии) полностью) __________ _____________________________________

в сумме _________________________________________ рублей _________ копеек

перечислением на расчетный счет N ___________________________ в кредитной

организации (наименование) __________________________________.

     Оплата  расходов   по  погребению  Почетного  гражданина  Пензенской

области (Ф.И.О. (при наличии) полностью) __________________________ иными

органами   государственной   власти   и   за  счет  средств иных бюджетов

не предоставлялась.

Приложение:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

                                                        _________________

                                                            подпись

                                             "____" _____________ 20__ г.