Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 18.09.2017 N 451-пП

Приложение N 5
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидий из бюджета
Пензенской области социально ориентированным
некоммерческим организациям, не являющимся казенными
учреждениями на поддержку проектов социальных инициатив

Форма отчетности получателя гранта в форме субсидии из бюджета Пензенской области на поддержку проекта социальной инициативы

Соглашение между Правительством Пензенской области и социально ориентированной некоммерческой организацией "О предоставлении гранта в форме субсидии из бюджета Пензенской области социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся казенным учреждением, на поддержку проекта социальных инициатив" (далее - социально ориентированная некоммерческая организация, соглашение, субсидия)
Дата заключения (подписания) соглашения		Номер соглашения

Информация о социально ориентированной некоммерческой организации
Полное наименование
Сокращенное наименование
ОГРН				ИНН
Место нахождения
Почтовый адрес
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (в случае если имеется)				Контактный телефон, факс (с кодом города)
Адрес электронной почты
Режим налогообложения
Размер предоставленной субсидии (руб.)					Дата получения субсидии
Остаток субсидии на дату завершения срока реализации проекта (руб.)(1)
Общий объем расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, в отчетном году (руб.)
Сведения о достижении целевых показателей субсидии, указанных в соглашении				Запланированные			Фактические
Увеличение средней численности добровольцев, привлекаемых социально ориентированной некоммерческой организацией
Увеличение числа благополучателей проекта, реализуемого социально ориентированной некоммерческой организацией
Увеличение средней численности работников социально ориентированной некоммерческой организации
Виды деятельности, в том числе приоритетные направления, для осуществления мероприятий, по которым в отчетном году использовалась субсидия(2)
Сведения о привлеченном социально ориентированной некоммерческой организацией софинансировании (обязательно к заполнению)
N п/п	Источники софинансирования расходов на реализацию проекта							Сумма расходов (руб.)
1	Гранты от некоммерческих неправительственных организаций, участвующих в развитии институтов гражданского общества, за счет субсидий из федерального бюджета
2	Субсидии (гранты) из региональных и местных бюджетов
3	Гранты, целевые поступления (пожертвования и иные) от российских некоммерческих организаций(3)
4	Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций
5	Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан
6	Целевые поступления от иностранных и международных организаций
7	Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства
8	Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд
9	Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам(4)
10	Внереализационные доходы
11	Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций
12	Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей
13	Труд добровольцев (примерная стоимостная оценка)
14	Иные:	1)
		2)
		3)
Итого:

Реестр расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, за отчетный год

N	Наименование (вид) расхода	Дата расхода	Сумма (руб.)	Документы, подтверждающие осуществление расходов(5)	N страницы в отчете
Итого:

Достоверность  представленных сведений и целевое использование в отчетном

году субсидии в сумме ___________________________________________________

руб. _____ коп. подтверждаю.

____________________________________ _________ __________________________

(наименование должности руководителя (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

     социально ориентированной

   некоммерческой организации -

       получателя субсидии)

Главный бухгалтер _____________ ________________________

                    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ 20___ г.

Ф.И.О., должность, телефон и адрес электронной почты исполнителя.

______________________________

(1) Если субсидия предоставлена в отчетном году, ставится прочерк.

(2) Указываются направления деятельности, предусмотренные пунктом 7 Порядка предоставления грантов в форме субсидий из бюджета Пензенской области социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, на поддержку проектов социальных инициатив, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 09.06.2011 N 358-пП "Об утверждении Порядка предоставления грантов в форме субсидий из бюджета Пензенской области социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, на поддержку проектов социальных инициатив" (с последующими изменениями).

(3) За исключением указанных в пункте 1.

(4) За исключением указанных в пункте 8.

(5) Наименование и реквизиты документов, подтверждающих расходы, источником финансового обеспечения которых является субсидия. К отчету прилагаются копии документов, подтверждающих расходы, связанные с реализацией Проекта (контрактов, договоров, актов приема-передачи, актов выполненных работ, платежных поручений, кассовых документов и др.), в том числе подтверждающие расходы средств из внебюджетных источников, привлеченных для реализации проекта в соответствии с соглашением.