Приложение 1. Заявка на участие в обсуждении Программы "Формирование современной городской среды на территории города Кузнецка Пензенской области на 2018-2022 годы"

Приложение 1
к Порядку
проведения обсуждения Программы "Формирование
современной городской среды на территории города
Кузнецка Пензенской области на 2018-2022 годы"

Заявка на участие в обсуждении Программы "Формирование современной городской среды на территории города Кузнецка Пензенской области на 2018-2022 годы"

     Дата _________________

     Куда: администрации города Кузнецка: 442530, г. Кузнецк, ул. Ленина,

191, кабинет 2-13

     Наименование участника обсуждения __________________________________

     Местонахождение участника обсуждения (юридический адрес  и  почтовый

адрес, местожительства) _________________________________________________

     ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица) _____________________________

     Паспортные данные (для физического лица) ___________________________

_________________________________________________________________________

     номер контактного телефона (факса) _________________________________

     Изучив   Порядок    общественного   обсуждения   проекта   Программы

"Формирование  современной  городской среды на территории города Кузнецка

Пензенской области на 2014-2020 годы"

_________________________________________________________________________

                   (наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

            (наименование должности и Ф.И.О., подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в обсуждении Программы.

     Предлагаем внести изменения ________________________________________

                                  (указывается место внесения изменения

                                          и предлагаемый текст)

     К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в   целях

рассмотрения  заявки  на  участие  в  обсуждении  программы "Формирование

современной  городской  среды  на  территории  города Кузнецка Пензенской

области    на    2018-2022    годы"    в   соответствии   с   действующим

законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящих   предложениях.   Действия

с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,   обеспечение,   блокирование,   уничтожение.  Обработка

персональных   данных:    автоматизация    с    использованием    средств

вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие

действует  с  момента  подачи  данной  заявки  на  участие  в  обсуждении

программы  "Формирование современной городской среды на территории города

Кузнецка  Пензенской  области  на  2018-2022  годы" до  моего письменного

отзыва данного согласия.

_________________________ ___________________________ ___________________

    (личная подпись)             (расшифровка)              (дата)