Приложение 1. Анкета получателя поддержки

                                                             Приложение 1

                                                             к Соглашению

                     Анкета получателя поддержки

           ________________________________________________

             (наименование субъекта предпринимательства)

            Сведения о выполнении показателей эффективности

Полное наименование субъекта предпринимательства
Год начала предпринимательской деятельности
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности
Основной вид деятельности
Дополнительные виды деятельности
Применяемая система налогообложения

Показатели деятельности	Показатели деятельности за два предшествующих года		Результат деятельности (графа 3 - графа 2)	Плановые показатели на текущий год 201_ г.
	201_ г.	201_ г.
1	2	3	4	5
Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Создание рабочих мест, ед.
Сохранение рабочих мест, ед.
Среднемесячная заработная плата, тыс. руб.
Фонд оплаты труда, тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет и внебюджетные фонды, тыс. руб.(*), в т.ч. в:
федеральный бюджет
бюджет Пензенской области
местный бюджет
внебюджетные фонды
Инвестиции в основной капитал, тыс. руб. всего:
Привлеченные заемные (кредитные) средства, тыс. руб.
Собственные средства, тыс. руб.

(*) При оценке эффективности использования субсидии учитывается только общий объем налогов, сборов, страховых взносов.

Достоверность предоставляемой информации подтверждаю.

Руководитель организации (предприниматель) ___________ __________________

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________ _________________

                    (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.

(при наличии)