Приложение N 1. Анкета

Приложение N 1
к Порядку
формирования резерва управленческих кадров
города Заречного Пензенской области

                                                            /-----------\

                             Анкета                         |           |

                                                            |           |

                                                            |           |

                                                            |           |

                                                            |           |

                                                            \-----------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: ____________________________________________________

                      (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                                     и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если

                    имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий: _________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                  |   |   |   |   |  |  |  |  |

                  |-------+-------+-----------|

5. Дата рождения: | число | месяц |    год    |

6. Место рождения: ______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс __________________________________________________________________

область _________________________ район _________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                              (год, село, поселок и др.)

улица _______________________ дом _______ корп. _______ квартира ________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

                    /---\             /---\        /---\            /---\

9. Семейное    женат|   |      холост |   |  вдовец|   |  разведен  |   |

положение: (замужем)|   | (не замужем)|   | (вдова)|   | (разведена)|   |

                    \---/             \---/        \---/            \---/

Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

 (Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая

                               должность)

                                                   /---\            /---\

10. Наличие детей:                              да |   |        нет |   |

                                                   \---/            \---/

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _____________________________________________________

                          (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык:

_________________________________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_________________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало ______ (месяц, год)	окончание ______ (месяц, год)	начало ______ (месяц, год)	окончание ______ (месяц, год)	начало ______ (месяц, год)	окончание ______ (месяц, год)
Уровень образования (среднее, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
(*) Код профиля образования

Если есть: Ученое звание ________________________________________________________ Ученая степень _______________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) ___________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) _____________________________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики получения дополнительного профессионального образования	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало ______ (число,	окончание ______ месяц, год)	начало ______ (число,	окончание ______ месяц, год)	начало ______ (число,	окончание ______ месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: _____________________________________

_________________________________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

_________________________________________________ с __________________ г.

18.2. Количество подчиненных: __________________________________ человек.

19.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (заполняется

согласно Приложению N 1).

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание: _____________________________________________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что ___________________________________

22. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ___________________________

_________________________________________________________________________

23.  Государственные  и  ведомственные  награды, знаки отличия, иные виды

поощрений

_________________________________________________________________________

24. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития

(указать  на необходимость получения дополнительных знаний в определенной

сфере):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25.  Отзыв,   характеризующий   профессиональные  и  личностные  качества

претендента

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне известно, что сообщение о себе  в  анкете  заведомо  ложных  сведений

могут  повлечь  отказ  во включении в резерв управленческих кадров города

Заречного Пензенской области.

На  проведение  в  отношении   меня   проверочных   мероприятий  согласен

(согласна).

Дата заполнения "___" _________ 20___ г. Личная подпись _________________

______________________________

(*) Код профиля образования:

1 - технический, технологический

2 - экономический

3 - юридический

4 - управленческий

5 - гуманитарный

6 - естественно-научный

7 - военный