Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города
от 15.11.2017 N 2178/4

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории города Пензы"

                                                               "Директору

                                      муниципального казенного учреждения

                                          "Рекламная служба города Пензы"

                                    от ФИО ______________________________

                                    почтовый адрес: _____________________

                                    _____________________________________

                                    адрес регистрации: __________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать мне лист согласования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (номер, дата, наименование организации)

На рекламную конструкцию: _______________________________________________

                                   (вид рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________

для самостоятельного получения согласования от согласующей организации.

В   соответствии   с   пунктом  4.1.  раздела  III  Регламента   обязуюсь

предоставить  лист  согласования  в  Учреждение, не позднее, чем за месяц

до  истечения  срока  оказания  муниципальной  услуги  (два месяца со дня

регистрации  заявления  в  журнале  регистрации  заявлений  и результатов

предоставления муниципальной услуги).

                                                                    Число

                                                                Подпись."

Первый заместитель главы администрации г. Пензы

С.В. Волков