Приложение N 1. Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу города Кузнецка "Формирование современной городской среды на территории города Кузнецка Пензенской области на 2018-2022 годы"

Приложение N 1
к Порядку
включения дворовых территорий многоквартирных домов
в муниципальную программу города Кузнецка "Формирование
современной городской среды на территории города Кузнецка
Пензенской области на 2018-2022 годы"

Заявка на участие
в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу города Кузнецка "Формирование современной городской среды на территории города Кузнецка Пензенской области на 2018-2022 годы"

     Куда: администрация города Кузнецка: 442530, г. Кузнецк, ул. Ленина,

191, кабинет 2-3

     Прошу Вас включить дворовую территорию многоквартирного жилого дома,

расположенного по адресу: г. Кузнецк, ул. ____________________, д. _____,

в  программу  "Формирование  современной  городской  среды  на территории

города  Кузнецка  Пензенской  области  на  2018-2022 годы",  и  выполнить

следующие  виды  работ  по  благоустройству  дворовой  территории (нужное

подчеркнуть):

     - минимальный перечень работ (ремонт дворовых проездов,  обеспечение

освещения дворовых территорий, установка скамеек, урн);

     -    дополнительный    перечень    работ    (оборудование    детских

и (или)   спортивных   площадок,   автомобильных   парковок,   озеленение

территорий, иные виды работ: __________________________________________).

     К настоящей заявке прилагаются документы на ___ л.:

     - копия   протокола   общего   собрания   собственников    помещений

в  многоквартирном  доме,  оформленного  в  соответствии  с  требованиями

Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  о  выборе  способа управления

многоквартирным домом на ____ листах;

     - копия   протокола    общего   собрания   собственников   помещений

в  многоквартирном  доме,  оформленного  в  соответствии  с  требованиями

Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  об  участии в отборе дворовых

территорий   многоквартирных   домов   на   проведение  работ  по ремонту

и благоустройству дворовых территорий на ____ листах;

     - акт обследования дворовой территории многоквартирного дома на ____

листах;

     - копия кадастрового паспорта на ___ листах (при наличии);

                       Председатель совета МКД / председатель ТСЖ (ЖСК) /

               уполномоченный представитель собственников помещений в МКД

                  _______________________________________________________

                    (Ф.И.О. председателя / представителя / наименование

                                     юридического лица)

                  _______________________________________________________

                  ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица) ________________

                  _______________________________________________________

                            (адрес председателя/представителя)

                  Паспортные данные (для физического лица) ______________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                      (контактный телефон председателя/представителя)

                  ____________________________________      _____________

                  (подпись председателя/представителя)          (дата)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в   целях

рассмотрения  заявки  на  включение  дворовой территории многоквартирного

дома в программу "Формирование современной городской среды на  территории

города  Кузнецка  Пензенской области на 2018-2022 годы",  в  соответствии

с действующим законодательством.

      Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящих   предложениях.   Действия

с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,  обеспечение,   блокирование,   уничтожение.   Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с   использованием    средств

вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие

действует с момента подачи данной заявки на включение дворовой территории

в  программу  "Формирование  современной  городской  среды  на территории

города   Кузнецка  Пензенской  области  на  2018-2022 годы",   до   моего

письменного отзыва данного согласия.

_________________________ ___________________________ ___________________

    (личная подпись)             (расшифровка)              (дата)

Заместитель главы администрации города Кузнецка

Л.Н. Пастушкова