Приложение. Заявка на участие в обсуждении с заинтересованными лицами и утверждении дизайн-проектов благоустройства дворовых территорий многоквартирных домов, включенных в муниципальную программу города Кузнецка "Формирование современной городской среды на территории города Кузнецка Пензенской области на 2018-2022 годы"

Приложение
к Порядку
проведения обсуждения с заинтересованными лицами
и утверждения дизайн-проекта благоустройства дворовых
территорий МКД города Кузнецка

Заявка на участие в обсуждении с заинтересованными лицами и утверждении дизайн-проектов благоустройства дворовых территорий многоквартирных домов, включенных в муниципальную программу города Кузнецка "Формирование современной городской среды на территории города Кузнецка Пензенской области на 2018-2022 годы"

     Дата _________________

     Куда: администрация города Кузнецка: 442530, г. Кузнецк, ул. Ленина,

191, кабинет 2-13

     Наименование участника обсуждения __________________________________

     Местонахождение участника обсуждения (юридический адрес  и  почтовый

адрес, место жительства) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица) _____________________________

     Паспортные данные (для физического лица) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   номер контактного телефона (факса)

     Изучив Порядок  проведения  обсуждения  с  заинтересованными  лицами

дизайн-проектов  дворовых территорий многоквартирных домов муниципального

образования город Кузнецк

_________________________________________________________________________

                 (наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

            (наименование должности и Ф.И.О., подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в обсуждении дизайн-проекта.

     Предлагаем внести изменения ________________________________________

                                  (вид работ, адрес дворовой территории

                                                МКД)

     К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

     Должность __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)

     Даю  согласие   на   обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения  заявки  на  участие в обсуждении с заинтересованными лицами

и  утверждении  дизайн-проектов   благоустройства   дворовых   территорий

многоквартирных  домов,  включенных в программу "Формирование современной

городской  среды  на  территории  города  Кузнецка  на  2018-2022   годы"

в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящих   предложениях.   Действия

с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,  обеспечение,   блокирование,   уничтожение.   Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с    использованием   средств

вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие

действует  с  момента  подачи  данной  заявки до моего письменного отзыва

данного согласия.

_________________________ ___________________________ ___________________

    (личная подпись)             (расшифровка)              (дата)