Приложение N 2

Приложение N 2

"Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Заречного Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги "Принятие
документов, а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

Форма заявления
о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

                                         В Администрацию города Заречного

                                                       Пензенской области

                     Заявитель __________________________________________

                               (для физических лиц: Ф.И.О. (при наличии),

                     ____________________________________________________

                        паспортные данные; для юридических лиц: полное

                                  наименование, ОГРН/ИНН)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                      (почтовый индекс и адрес места регистрации, места

                                       нахождения)

                                 Тел. ___________________________________

                                 e-mail _________________________________

  Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                       помещения в жилое помещение

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу  перевести  жилые  помещения   в  нежилые  помещения,  нежилые

помещения в жилые помещения (ненужное зачеркнуть), находящиеся по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

      образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, этаж)

с целью использования в качестве:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать назначение помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)"