Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 23.04.2018 г. N 156-ОС

Форма заявления
о включении многодетной семьи в реестр претендентов на получение социальных выплат в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020 годы"

                                                             Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                      муниципального района и городского

                                          округа Пензенской области)

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя уполномоченного

                                          органа муниципального района

                                         и городского округа Пензенской

                                                    области)

                             Заявление

     Прошу включить в реестр претендентов на получение социальных  выплат

в  рамках  подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан

Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской

области  "Социальная  поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020

годы" нашу многодетную семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ________, выданный _________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ________, выданный _________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

1) ребенок _____________________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N __________, выданный(ое) _____________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N __________, выданный(ое) _____________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) ребенок ______________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N __________, выданный(ое) _____________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N __________, выданный(ое) _____________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5) ребенок ______________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N __________, выданный(ое) _____________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

6) ребенок ______________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N __________, выданный(ое) _____________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N __________, выданный(ое) _____________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8) ребенок ______________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N __________, выданный(ое) _____________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" ___________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

С Порядком включения многодетных семей в реестр претендентов на получение

мер  социальной  поддержки  в  рамках реализации мероприятий подпрограммы

"Социальная  поддержка  отдельных  категорий  граждан  Пензенской области

в   жилищной   сфере"   государственной   программы   Пензенской  области

"Социальная  поддержка  граждан  в Пензенской области" на 2014-2020 годы"

ознакомлены и обязуемся их выполнять:

_____________________________ ____________________ ______________________

          (Ф.И.О.)                  (подпись)              (дата)

_____________________________ ____________________ ______________________

          (Ф.И.О.)                  (подпись)              (дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"_____" ______________ 20____ г.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                         (отрывной талон)

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"____" ______________ 20____ г.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)   (расшифровка подписи)