Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 23.04.2018 г. N 156-ОС

Форма заявления
о включении в список претендентов на получение единовременной выплаты на улучшение жилищных условий работников государственных бюджетных, казенных и автономных учреждений Пензенской области в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020 годы"

Лицевая сторона

                                  В Министерство труда, социальной защиты

                                          и демографии Пензенской области

                              Заявление

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

                              (Ф.И.О. работника бюджетной сферы)

паспорт: ________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

______________________________________, тел. ___________________________,

работающего(ей) _________________________________________________________

                         (наименование замещаемой должности)

в ______________________________________________________________________,

                  (наименование бюджетного учреждения)

и членов моей семьи:

супруга (супругу): _____________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

паспорт: ________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

ребенка (детей):

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

Оборотная сторона

в  список  претендентов  на получение единовременной выплаты на улучшение

жилищных   условий   работников   государственных   бюджетных,   казенных

и  автономных  учреждений  Пензенской  области   в   рамках  подпрограммы

"Социальная  поддержка  отдельных  категорий  граждан  Пензенской области

в  жилищной   сфере"   государственной   программы   Пензенской   области

"Социальная  поддержка  граждан  в Пензенской области на 2014-2020 годы".

С  условиями получения и использования единовременной выплаты ознакомлены

и обязуемся их выполнять:

_______________________________ _____________________ ___________________

          (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

_______________________________ _____________________ ___________________

          (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

_______________________________ _____________________ ___________________

          (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

_______________________________ _____________________ ___________________

          (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

_______________________________ _____________________ ___________________

          (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

_______________________________ _____________________ ___________________

          (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

_______________________________ _____________________ ___________________

          (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

_______________________________ _____________________ ___________________

          (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы приняты: "__" ____________ 20__ г. N _________

______________________________________ __________ _______________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (отрывной талон)

Заявление и документы приняты: "__" ____________ 20__ г. N _________

______________________________________ __________ _______________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)   (расшифровка подписи)