Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 23.04.2018 г. N 156-ОС

Форма заявления
о включении в список получателей социальных выплат на приобретение или строительство жилья при рождении первого ребенка в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020 годы"

Лицевая сторона

                                                      Главе администрации

                                _________________________________________

                                   (наименование муниципального района

                                или городского округа Пензенской области)

                                _________________________________________

                                       (Ф.И.О. главы администрации

                                муниципального района Пензенской области)

                              Заявление

     Прошу   включить    в    список    получателей   социальных   выплат

на  приобретение  или  строительство  жилья  при рождении первого ребенка

в  рамках  подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан

Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской

области "Социальная поддержка граждан в Пензенской  области  на 2014-2020

годы" нашу семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _____ N _______, выданный ________________________________

________________________________________________ "___" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _____ N _______, выданный ________________________________

________________________________________________ "___" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

ребенок ________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении первого ребенка:

серия _________ N ______________, выданное ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "___" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оборотная сторона

     С условиями получения и реализации жилищного сертификата ознакомлены

и обязуемся их выполнять:

1) ___________________________________________ _____________ ___________;

                 (ф.и.о. супруга)                (подпись)      (дата)

2) ___________________________________________ _____________ ___________.

                 (ф.и.о. супруги)                (подпись)      (дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"__" ____________ 20__ г. N ________

______________________________________ ___________ ______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)  (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                        (отрывной талон)

Заявление и документы приняты: "__" _______ 20__ г. N _______

______________________________________ ___________ _____________________.

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)  (расшифровка подписи)