Приложение N 3. Опросный лист

Приложение N 3
к решению
Пензенской городской Думы
от 27.04.2018 N 945-44/6

Опросный лист

В целях внесения изменений в Закон Пензенской области от 02.11.2004 года N 690-ЗПО "О границах муниципальных образований Пензенской области" в части описания границы муниципальных образований Пензенской области: город Пенза, Пензенский район и Мичуринский сельсовет Пензенского района, просим Вас ответить на следующий вопрос:

Одобряете ли Вы изменение границы муниципальных образований Пензенской области: город Пенза, Пензенский район и Мичуринский сельсовет Пензенского района и отнесение Вашего земельного участка с расположенными на нем строениями к территории города Пензы (согласно прилагаемой схеме)?

/----------------------------\                                       /--\

|     За                     |                                       |  |

\----------------------------/                                       \--/

/----------------------------\                                       /--\

|     Против                 |                                       |  |

\----------------------------/                                       \--/

Примечание: При голосовании участник опроса ставит любой знак в квадрате под словом "за" или "против" в соответствии со своим волеизъявлением.

Дата проведения опроса: "___" _______________ 20___ г.

Ф.И.О. опрашиваемого: ___________________________________________________

Дата рождения опрашиваемого: "___" _______________ 19____ г.

Паспорт серия ______ N ________ выдан ___________________________________

дата выдачи ___________________

Место регистрации опрашиваемого: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Для  рассмотрения  вынесенного вопроса даю Комиссии согласие на обработку

следующих  моих  персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных": Ф.И.О., дата  рождения,

паспортные данные, место регистрации. Срок действия согласия на обработку

персональных данных составляет 3 месяца с даты проведения опроса.

Подпись гражданина: _________________ "___" _______ 20___ г.

Схема (графическое описание) части границы (черты) муниципальных образований: город Пенза, Пензенский район, Мичуринский сельсовет Пензенского района