Приложение N 2. Анкета проведения опроса заявителей о качестве предоставления государственной или муниципальной услуги

Приложение N 2
к Порядку
организации проведения мониторинга качества
предоставления муниципальных услуг органами местного
самоуправления закрытого административно-территориального
образования города Заречного Пензенской области

Анкета проведения опроса заявителей о качестве предоставления государственной или муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления города Заречного Пензенской

    области, предоставляющего услугу или многофункционального центра

   предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ)

_________________________________________________________________________

              (наименование услуги, реестровый N)

     Уважаемый  участник  исследования!  Вам была оказана государственная

или  муниципальная  услуга. Просим  Вас  ответить на вопросы предложенной

анкеты. Ваше мнение будет учтено в работе органов местного самоуправления

города Заречного Пензенской области и в работе МФЦ. Данные опроса помогут

повысить качество предоставления услуг.

     В случае отсутствия времени на заполнение анкеты просим Вас  указать

наименование  полученной  услуги,  контактный  телефон,  удобный  для Вас

промежуток  времени  (с  9  до 20 часов), в течение которого с Вами можно

будет связаться для телефонного опроса.

     Контактные данные получателя услуги:

1. Контактный телефон(*) ________________________________________________

2. Наименование  учреждения  (для  юридических  лиц,  индивидуальных

предпринимателей)(*)

_________________________________________________________________________

                                     /---\   /---\    /---\   /---\

3. Время для телефонного опроса      | | | - | | | до | | | - | | | часов

с 9 до 20 часов:                     \---/   \---/    \---/   \---/

Вопросы мониторинга:

1. Сколько раз Вам пришлось обратиться в многофункциональный центр, орган

местного самоуправления города Заречного Пензенской области для получения

услуги?

/----------------------\    /------------\    /-------------------------\

|     |от 1 до 2-х раз |    |    |3 раза |    |     |от 4-х раз и более |

\----------------------/    \------------/    \-------------------------/

2. Сколько времени Вы потратили на ожидание приема в очереди  для  подачи

заявления?

/------------\    /----------\

|     |минут |    |     |час |

\------------/    \----------/

3. Сколько времени было потрачено на получение услуги  с  момента  подачи

заявления?

/------------\    /--------------\    /-------------\

|     |минут |    |     |часов   |    |     |дней   |

\------------/    \--------------/    \-------------/

4. Какое количество денежных средств было потрачено на  получение  данной

услуги?

сумма

рублей

5. Количество денежных  средств,  потраченных  на  неформальные  платежи,

посреднические услуги?

/---------------------------\

|сумма |            |рублей |

\------------------------------------------------------------------------

                                      (укажите цели платежа)

_________________________________________________________________________

6. Довольны ли Вы консультациями, ответами на Ваши вопросы,  объяснениями

сотрудника, предоставляющего услугу?

/-----------------\    /----------------------\

|     |да доволен |    |     |нет, не доволен |

\-----------------/    \----------------------/

7. Считаете ли  Вы  комфортными  для  себя  условия,  созданные  в органе

местного   самоуправления    города    Заречного   Пензенской    области,

в многофункциональном центре, предоставляющем услугу?

/-----------------------------\    /--------------------------------\

|     |да, считаю комфортными |    |     |нет, считаю некомфортными |

\-----------------------------/    \--------------------------------/

_________________________________________________________________________

                      (что необходимо улучшить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество сотрудника, проводившего опрос)

______________________________

(*) данные обязательные для заполнения при проведении мониторинга.