Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 29.05.2018 N 245-ОС

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

                                                             Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                      муниципального района и городского

                                          округа Пензенской области)

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя уполномоченного

                                         органа муниципального района

                                        и городского округа Пензенской

                                                  области)

                               Заявление

     Прошу включить в реестр претендентов на получение социальных  выплат

в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных  категорий  граждан

Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской

области "Социальная  поддержка  граждан в Пензенской области на 2014-2020

годы" нашу многодетную семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ________, выданный ___________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ________, выданный ___________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

1) ребенок _____________________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N ____________ выданный(ое) ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) ребенок ______________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N _______________ выданный(ое) _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N _______________ выданный(ое) _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4) ребенок ______________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N _______________ выданный(ое) _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5) ребенок ______________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N _______________ выданный(ое) _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

6) ребенок ______________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N _______________ выданный(ое) _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7) ребенок ______________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N _______________ выданный(ое) _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

8) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N _______________ выданный(ое) _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" _____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

С Порядком включения многодетных семей в реестр претендентов на получение

мер  социальной  поддержки  в  рамках реализации мероприятий подпрограммы

"Социальная поддержка  отдельных  категорий  граждан  Пензенской  области

в   жилищной   сфере"  государственной  программы    Пензенской   области

"Социальная  поддержка граждан в Пензенской области" на  2014-2020  годы"

ознакомлены и обязуемся их выполнять:

_____________________________ ____________________ ______________________

         (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

_____________________________ ____________________ ______________________

         (Ф.И.О.)                   (подпись)              (дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"____" ______________ 20____ г.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)  (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                        (отрывной талон)

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"____" ______________ 20____ г.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)  (расшифровка подписи)