Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства физической культуры
и спорта Пензенской области
от 5 июля 2018 N 293

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства физической культуры и спорта
Пензенской области по предоставлению государственной
услуги "Присвоение спортивной судейской категории"

Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

       __________________________________________________________

       (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия				3х4 см	Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Субъект Российской Федерации				Номер-код вид спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3
__________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				___________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта					Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "___" _______ 20__ г. N ____
_________ ________________ Должность (Фамилия, инициалы) ____________ _____________ Дата (число, Подпись месяц, год) Место печати (при наличии)				______________ ______________________ Должность (Фамилия, инициалы) _______________________ ____________ Дата (число, месяц, год) Подпись Место печати					Руководитель общероссийской спортивной федерации (Фамилия, инициалы) ______________________ _________ Дата (число, месяц, год) Подпись Должностное лицо _________________ _______ (Фамилия, инициалы) Подпись Место печати