Приложение N 1. Типовая форма согласия на обработку персональных данных сотрудников Управления жилищно-коммунального хозяйства и гражданской защиты населения Пензенской области, а также граждан, претендующих на замещение (включение в кадровый резерв) должностей государственной гражданской службы в Управлении жилищно-коммунального хозяйства и гражданской защиты населения Пензенской области

Приложение N 1
к приказу
Управления ЖКХ и ГЗН
Пензенской области
от 10 марта 2016 г. N 20а/ОП

Типовая форма согласия на обработку персональных данных
сотрудников Управления жилищно-коммунального хозяйства и гражданской защиты населения Пензенской области, а также граждан, претендующих на замещение (включение в кадровый резерв) должностей государственной гражданской службы в Управлении жилищно-коммунального хозяйства и гражданской защиты населения Пензенской области

Согласие на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество)

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

(информация о представителе субъекта персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество)

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

фамилия, имя, отчество, год, месяц и дата и место рождения, пол, гражданство, место жительства, в том числе сведения о регистрации по месту жительства и месту пребывания, номер телефона, семейное положение, состав семьи, образование, специальность (профессия), место работы, замещаемая должность, сведения о трудовом стаже, сведения о воинском учете, сведения о наличии судимости, сведения о пребывании за границей, сведения о владении иностранными языками, результаты медицинского обследования на предмет годности к осуществлению служебных обязанностей, государственные и ведомственные награды, почетные звания, ученые степени и звания, заработная плата, полученные по месту работы доходы и удержанные налоги, сборы и страховые взносы, обязательства имущественного характера, социальное положение (статус), социальные льготы, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), свидетельство о постановке на налоговый учет (ИНН).

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

(в случае обработки специальных категорий персональных данных работника)

сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор

2. запись

3. систематизацию

5. хранение

6. уточнение (обновление)

7. уточнение (изменение)

8. извлечение

9. использование

10. передачу (предоставление)

11. передачу (доступ)

12. обезличивание

13. блокирование

14. удаление

15. уничтожение

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

16. передачу (распространение)

с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации

(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

своей волей и в своем интересе Управлению жилищно-коммунального хозяйства и гражданской защиты населения Пензенской области, расположенному по адресу: 440008, г. Пенза, ул. Суворова, д. 156

(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению Управления жилищно-коммунального хозяйства и гражданской защиты населения Пензенской области)

(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Управления жилищно-коммунального хозяйства и гражданской защиты населения Пензенской области)

(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Управления жилищно-коммунального хозяйства и гражданской защиты населения Пензенской области)

с целью: обеспечения кадровой работы; содействия государственным гражданским служащим в прохождении государственной службы; формирования кадрового резерва государственной гражданской службы; обучения и должностного роста, учета результатов исполнения государственными служащими должностных обязанностей; обеспечения государственным служащим установленных законодательством Российской Федерации условий труда, гарантий и компенсаций, сохранности принадлежащего им имущества; противодействия коррупции; начисления и перечисления заработной платы, пособий; передачи данных о сотруднике в органы, установленные законодательством Российской Федерации

(цель или цели обработки персональных данных)

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

создания общедоступного источника персональных данных

на срок:

______ лет

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу: 440008, г. Пенза, ул. Суворова, д. 156

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления.

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" (с последующими изменениями)

(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом)

Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные, если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом:

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных

"

"

20

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность

"

"

20

г.

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)