Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего
перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"
Реквизиты заявителя (наименование, адрес
(местонахождение) - для юридических лиц,
Ф.И.О., адрес места жительства -
для индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. от ________________ N _____________
поступило в ____________________________
дата ___________________ N _____________
Заявление на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего
перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства(*) |
|
||||||||
Маршрут движения | |||||||||
| |||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) |
|
||||||||
На срок |
с |
|
по |
|
|||||
На количество поездок |
|
||||||||
Характеристика груза: |
Делимый |
да |
нет |
||||||
Наименование(**) |
Габариты |
Масса |
|||||||
|
|
|
|||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||
| |||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза / с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
||||||
|
|
||||||||
Расстояния между осями |
|
||||||||
Нагрузки на оси (т) |
|
||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||||
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
||||||
|
|
|
|
||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|
||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) |
|
||||||||
Банковские реквизиты |
|
||||||||
| |||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||
|
|
|
|||||||
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) |
(*) Для российских владельцев транспортных средств.
(**) В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.