Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим"

Образец заявления

                   ______________________________________________________

                    (Ф.И.О. начальника Департамента социального развития

                               г. Заречного Пензенской области)

                   ______________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

                   ______________________________________________________

                    (наименование должности заявителя на день увольнения,

                    наименование органа муниципальной службы, из которого

                                        он уволился)

                   Домашний адрес ______________________________________,

                   телефон ______________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с решением Собрания представителей  города  Заречного

Пензенской области от 08.09.2005 N 95 "Об утверждении Положения о порядке

предоставления  права на пенсию за выслугу лет и ее размере муниципальным

служащим   города   Заречного   Пензенской  области,   лицам,  замещающим

муниципальные   должности    города    Заречного    Пензенской   области"

(с   изменениями   и  дополнениями),  прошу  назначить  мне,  замещавшему

должность _______________________________________________________________

          (наименование должности, по которой исчисляется среднемесячный

                                заработок)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     Размер пенсии за выслугу лет  прошу  исчислять  из  суммы  денежного

содержания за период с _____________ по ____________.

     При  поступлении  вновь на муниципальную службу обязуюсь в 5-дневный

срок сообщить об этом в Департамент социального развития города Заречного

Пензенской области.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой текущий счет N ______

_________________________________________ в _____________________________

                                                (наименование банка)

выплачивать через отделение связи N ____________ (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаются:

     1) копия приказа об увольнении с муниципальной службы;

     2) справка о размере среднемесячного заработка за период с "__" ____

по "__" _______ ___ г.;

     3) копия трудовой книжки;

     4) копия военного билета (для военнослужащих);

     5) копия пенсионного удостоверения;

     6) копия паспорта;

     7) другие документы, подтверждающие стаж муниципальной службы

"_" ______________ ____ г. _______________________

                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" _______________ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, инициалы, фамилия и должность работника, принявшего документы)

              Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

паспортные данные:

серия ________ N ______________

выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи ___________________

свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие уполномоченным

сотрудникам Департамента социального развития города Заречного Пензенской

области,   расположенного   по   адресу:   442960, г. Заречный Пензенской

области,  ул. Комсомольская, А2;  уполномоченным  сотрудникам  МАУ "МФЦ",

расположенного  по  адресу:  442960,  Пензенская область, город Заречный,

улица   Зеленая,   дом   6,   на   совершение  следующих действий с моими

персональными   данными:   сбор,   запись,   систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  следующих   персональных   данных:

фамилия,   имя,   отчество;  год,  месяц,  дата  и  место рождения; место

проживания  (регистрации);  семейное,   социальное   положение;  сведения

о   составе   семьи;   сведения   об  образовании;  сведения  о  трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведения  о доходах; сведения

о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;  сведения о размере

платежа  за коммунальные услуги и жилье; степень родства, фамилии, имена,

отчества,  даты  рождения  близких  родственников (отца, матери, братьев,

сестер  и  детей),  а  также  мужа (жены); фамилии имена, отчества,  даты

рождения,    места    рождения    бывших   мужей   (жён);   свидетельства

о  государственной  регистрации  актов гражданского состояния; контактных

телефонов.

     Согласие на обработку персональных данных дано  в  целях  реализации

прав  на  получение  мною  пенсии  за выслугу лет, установленной Решением

Собрания  представителей  г. Заречного  Пензенской  области от 08.09.2005

N 95 "Об утверждении Положения о порядке предоставления права  на  пенсию

за выслугу лет и  ее  размере  муниципальным  служащим  города  Заречного

Пензенской  области,  лицам,  замещающим  муниципальные  должности города

Заречного Пензенской области".

     Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных

действует  с  даты  подписания настоящего согласия, в течение всего срока

предоставления меры социальной поддержки.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме.

___________________/ _____________________/ "_____" _________ 20__ года

     (подпись)            (фамилия)                  (дата)