Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 12.10.2018 N 2348

"приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и документов для решения вопроса
об участии в основном мероприятии "Выполнение
государственных обязательств по обеспечению жильем
категорий граждан, установленных федеральным
законодательством" государственной программы Российской
Федерации "Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"
или о выдаче государственного жилищного сертификата гражданам,
подлежащим переселению из закрытых административно-территориальных
образований, и состоящим на учете граждан, претендующих на получение
социальной выплаты для приобретения жилого помещения за границами
закрытого административно-территориального образования"

                          В Администрацию г. Заречного Пензенской области

                          _______________________________________________

                           (руководителю органа местного самоуправления)

                          от ___________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

                          e-mail: _______________________________________

                           Заявление (рапорт)

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                          (ф.и.о.)

паспорт _____________, выданный _________________________________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе обязательного пенсионного страхования ________________________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия ________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование мероприятия)

основного    мероприятия    "Выполнение    государственных   обязательств

по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,   установленных  федеральным

законодательством"   государственной   программы   Российской   Федерации

"Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем  и  коммунальными услугами

граждан   Российской   Федерации"   для   приобретения  жилого  помещения

________________________________________________________________________.

    (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

  Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

   административно-территориальных образований, для которых указывается

 "за границами закрытого административно-территориального образования")

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ____________, выданный __________________________________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе обязательного пенсионного страхования ________________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

                    (адрес регистрации по месту жительства и фактического

                                       проживания)

дети:

________________________________________________________________________,

                    (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________, выданный __________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе обязательного пенсионного страхования ________________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

                    (адрес регистрации по месту жительства и фактического

                                       проживания)

родители:

________________________________________________________________________,

                   (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ____________, выданный __________________________________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе обязательного пенсионного страхования ________________________,

проживает по адресу ____________________________________________________.

                    (адрес регистрации по месту жительства и фактического

                                       проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

               (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________, выданный __________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе обязательного пенсионного страхования ________________________.

     Состою  на  учете  в  качестве  нуждающегося  в   жилых   помещениях

(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право  на  получение

социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "___" ___________

____ г. в ______________________________________________________________.

                            (место постановки на учет)

     В  настоящее  время  я  и  члены   моей   семьи   жилых    помещений

для   постоянного   проживания   на   территории   Российской   Федерации

________________________________________________________________________.

                 (указывается "не имеем" или "имеем")

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей  семьи  по  договорам  социального  найма  и (или) принадлежащих мне

и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации

или  местного  бюджета  на приобретение или строительство жилых помещений

мною и членами моей семьи _______________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

 денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма

                               выплаты)

     Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями,  которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений  или  к  их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ____________________________.

                                            (указывается "не совершались"

                                                  или "совершались")

     Сведения  о   действиях   и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

помещений  или  к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения

этого   жилого   помещения     в   государственную    или   муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.  Даем  согласие  на  проведение   проверки   представленных

сведений  в  федеральных  органах   исполнительной   власти  (федеральных

государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти

по федеральному государственному контролю  (надзору)  в  сфере  миграции,

Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (ф.и.о.)

предупрежден   о    привлечении   к   ответственности   в    соответствии

с   законодательством   Российской   Федерации    в    случае   выявления

в  представленных  мною  сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,

данных,  не  соответствующих  действительности  и  послуживших основанием

для получения государственного жилищного сертификата.

     С условиями получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

______________________ _______________        "___" ___________ 20____ г.

  (ф.и.о. заявителя)      (подпись)

     Члены семьи с заявлением согласны:

_____________________________________________________ ___________________

                   (ф.и.о.)                                (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                   (ф.и.о.)                                (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                   (ф.и.о.)                                (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания:

1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения)."