Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства физической культуры
и спорта Пензенской области
от 22 октября 2018 N 446

Приложение N 2
к административному регламенту
Министерства физической культуры и спорта Пензенской
области по предоставлению государственной услуги
"Присвоение спортивных разрядов"

Представление	Разряд	Фото 2 шт. (3*4 см) В блоке

Вид спорта

Фамилия Имя _____________________________________________________________

Отчество _________________________________ Дата рождения ________________

Город ___________________________________________________________________

Наименование физкультурно-спортивной организации _____ Образование: _____

_________________________________________________________________________

Место учебы (работы), должность _________________________________________

Паспорт (свид. о рожд.) серия _______ N _____ кем и когда выдан(о) ______

Домашний адрес __________________________________________________________

ф.и.о. тренера, подготовившего спортсмена, тренерская категория: ________

__________________________________ Спортивный разряд ____________________

__________________________________ Дата присв., подтвержд. ______________

__________________________________

Стаж работы тренера со спортсменом ______________________________________

Региональная спортивная федерация

М.п.                               М.П.

Руководитель ________________      Руководитель ________________

Дата ________________________      Дата ________________________

Основные показатели			Дата поступления в
Дата выполнения Число, м-ц, год.	Наименования соревнований			Показанный результат
Должность судьи	Фамилия, инициалы	Город, район		Судейская категория