Приложение N 3. Заявление родителя (усыновителя) несовершеннолетнего

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией Первомайского района
города Пензы муниципальной услуги "Выдача разрешения
на вступление в брак лицам, достигшим 16 лет"

                                    Главе администрации

                                    Первомайского района города Пензы

                                    _____________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                    проживающего(-й) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                    серия _________ N ________________

                                    выдан _______________________________

                                    телефон:

                                 заявление.

     Прошу  Вас  разрешить  вступить  в  брак моему (моей) (дочери, сыну,

подопечной, подопечному) _______________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

вступить в брак с гражданином (гражданкой) _____________________________,

                                                (ФИО, дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с ______________________________________________________________.

                               (указать причину)

     Я, _________________________________________________________________

                             (ФИО, дата рождения)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________                                        __________________

    (дата)                                                  (подпись)