Приложение N 5. Форма уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

Приложение N 5
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 19 декабря 2018 г. N 638

Форма

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

   Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

_________________________________________________________________________

(Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

    Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                           предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства): ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные    документа,   удостоверяющего   личность   (для   индивидуальных

предпринимателей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Настоящим  уведомлением  в  соответствии с ч. 5 ст. 9 Федерального закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"

(далее - Закон о лицензировании)  сообщается  о  намерении  осуществления

деятельности по _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12

     Закона о лицензировании, который лицензиат намерен осуществлять,

     с указанием выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих

                     лицензируемый вид деятельности)

на основании лицензии N ____ рег. N ____ от _______ по следующим адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адреса мест нахождения территориально обособленных объектов)

Дата   предполагаемого   начала    осуществления    лицензируемого   вида

деятельности:

_________________________________________________________________________

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  переоформление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

Сведения  о  наличии у заявителя на праве собственности или ином законном

основании  земельных  участков,  зданий, строений, сооружений, помещений,

технических   средств,   оборудования    и    технической   документации,

соответствующих  установленным требованиям, необходимых для осуществления

лицензируемой деятельности: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения,  подтверждающие  наличие  и квалификацию работников, с которыми

заключены  трудовые  договоры  в  соответствии   с   требованиями  Правил

обращения   с   ломом  и  отходами  черных  металлов  и   их  отчуждения,

утвержденных    постановлением    Правительства    Российской   Федерации

от 11.05.2001 N 369 (далее - Правила обращения с ломом черных  металлов),

и  Правил  обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения,

утвержденных    постановлением    Правительства    Российской   Федерации

от 11.05.2001 N 370 (далее - Правила обращения с ломом цветных металлов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения,  подтверждающие  наличие   ответственных   лиц   за  проведение

радиационного   контроля   лома   и   отходов  и  контроля лома и отходов

на  взрывобезопасность,  в  соответствии  с требованиями Правил обращения

с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. Оригинал лицензии N ______ рег. N _____ от ____________

2. Заявление о переоформлении лицензии от ________________

Руководитель (Индивидуальный предприниматель) ___________/______________/

                                               (подпись)     (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___ г.