Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 28.12.2018 N 727-пП

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Правительством Пензенской области
и Департаментом государственного имущества Пензенской
области государственной услуги "Принятие решений об изъятии
земельных участков для нужд Пензенской области"

Ходатайство об изъятии земельных участков для государственных нужд Пензенской области
1	________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об изъятии земельного участка для государственных нужд Пензенской области)
2	Сведения о заявителе
2.1	Полное наименование
2.2	Сокращенное наименование
2.3	Организационно-правовая форма
2.4	Адрес (место нахождения)		Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
			Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
			Адрес электронной почты
2.5	ОГРН
2.6	Дата внесения записи в ЕГРЮЛ
2.7	ИНН
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия
	Имя
	Отчество
3.2	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
3.3	Адрес электронной почты
3.4	Телефон
3.5	3.5.1. Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя 3.5.2. Номер основного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
4	Содержание ходатайства об изъятии земельного участка для государственных нужд Пензенской области
4.1	Прошу изъять для государственных нужд Пензенской области
4.2	Известные заявителю кадастровый(ые) (условный(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов), предполагаемого(ых) к изъятию (за исключением случаев, когда земельный участок предстоит образовать) или их примерное местоположение
4.3	Известные заявителю кадастровый(ые) (условный(ые) номер(а) расположенного(ых) на земельном(ых) участке(ах) объекта(ов) недвижимого имущества
4.4	Цель изъятия земельного участка для государственных нужд Пензенской области (выбрать нужное)
	строительство, реконструкция объектов государственного или местного значения
	проведение работ, связанных с пользованием недрами, в том числе осуществляемых за счет средств недропользователя
	снос или реконструкция многоквартирного дома, признанного аварийным
	иные цели, предусмотренные федеральными законами (указать в случае выбора)
5	Обоснование необходимости принятия решения об изъятии земельного участка для государственных нужд Пензенской области
5.1	В случае строительства, реконструкции объектов государственного или местного значения (не заполняется в случае подачи ходатайства об изъятии по основаниям, установленным подпунктом 2 пункта 1 статьи 56.3 Земельного кодекса Российской Федерации, пунктом 2 статьи 56.3 Земельного кодекса Российской Федерации, а также в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 26 Федерального закона от 31 декабря 2014 г. N 499-ФЗ "О внесении изменений в Земельный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации"
5.1.1	Утвержденный документ территориального планирования (соответствующей территории, на которой расположен(ы) предполагаемый(ые) к изъятию земельный(ые) участок(ки))
	_________________________ (наименование)				_______________________________ (дата и номер документа об утверждении документа территориального планирования)
5.1.2	Утвержденный проект планировки территории (соответствующей территории, на которой расположен(ы) предполагаемый(ые) к изъятию земельный(ые) участок(ки))
	_________________________ (наименование)				_______________________________ (дата и номер документа об утверждении проекта планировки территории)
5.2	В случае проведения работ, связанных с пользованием недрами, в том числе осуществляемых за счет средств недропользователя (не заполняется в случае подачи ходатайства об изъятии по иным основаниям)
	_________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию на пользование недрами)				_______________________________ (дата выдачи и номер лицензии на пользование недрами)
5.3	В случае сноса или реконструкции многоквартирного дома, признанного аварийным (в случае изъятия земельного участка в связи с признанием расположенного на таком земельном участке многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции) (не заполняется в случае подачи ходатайства об изъятии по иным основаниям)
	_________________________ (стороны по договору о развитии застроенной территории)				_______________________________ (дата заключения и номер договора о развитии застроенной территории)
6	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства об изъятии
	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты						___________________ (да/нет)
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты						___________________ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении						___________________ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления						___________________ (да/нет)
7	Документы, прилагаемые к заявлению:
8	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем ходатайстве (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги. Срок действия согласия субъекта персональных данных - 6 месяцев. Способ отзыва согласия на обработку персональных данных - путем направления отзыва в письменном виде в орган, указанный в пункте 1 настоящего ходатайства.
9	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
10	Подпись:							Дата:
	__________ (подпись)	__________ (инициалы, фамилия)		_________________ (Печать заявителя) (при наличии)				"__" ______ ___ г.
11	наименование или фамилия, имя, отчество и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных