Приложение 5. Форма заявления о выдаче разрешения на консервацию объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления Комитетом Пензенской области
по охране памятников истории и культуры государственной
услуги по выдаче задания, разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской
Федерации регионального значения, выявленного объекта
культурного наследия

Форма заявления о выдаче разрешения на консервацию объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Реквизиты бланка организации             Председателю Комитета Пензенской

(для юридических лиц)                        области по охране памятников

                                                       истории и культуры

от "___" _________ 201___ г. N _____         г. Пенза, ул. Московская, 75

                                          _______________________________

                                              (адрес Органа охраны)

 Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

  объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

   Российской Федерации регионального значения, или выявленного объекта

                     культурного наследия

    Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы

                     на объекте культурного наследия

                     /--------------------------------------------------\

Заявитель            |                                                  |

                     \--------------------------------------------------/

                       (наименование юридического лица с указанием его

                              организационно-правовой формы)

             /-----------------------------------\

ИНН          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

             \-----------------------------------/

             /--------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

             \--------------------------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                      (Республика, область, район)

                                (город)

      /-----------------------\    /---\            /---\          /----\

улица |                       | д. |   |      корп. |   |     офис |    |

      \-----------------------/    \---/            \---/          \----/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------------\   /-------------------------------------------------\

|  |  |  |  |  |  |   |                                                 |

\-----------------/   \-------------------------------------------------/

     (Индекс)                  (Субъект Российской Федерации)

                                (город)

      /-----------------------\    /---\            /---\          /----\

улица |                       | д. |   | корп./стр. |   | офис/кв. |    |

      \-----------------------/    \---/            \---/          \----/

Контактный телефон    /---------------------\      /--------------------\

(включая код города): |                     | факс |                    |

                      \---------------------/      \--------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

Лицензия на осуществление      /----------------------------------------\

деятельности по сохранению     |Регистрационный номер|Дата выдачи       |

объекта культурного наследия:  |---------------------+------------------|

                               |                     |                  |

                               \----------------------------------------/

     Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на  проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и  культуры)  народов  Российской   Федерации   регионального   значения,

или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                   (Республика, область, район)

                               (город)

      /-----------------------\    /---\            /---\          /----\

улица |                       | д. |   | корп./стр. |   | офис/кв. |    |

      \-----------------------/    \---/            \---/          \----/

                     (указать перечень работ(9))

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического

    лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя,

                 отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

                   (Республика, область, район)

                             (город)

      /-----------------------\    /---\            /---\          /----\

улица |                       | д. |   | корп./стр. |   | офис/кв. |    |

      \-----------------------/    \---/            \---/          \----/

     Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе  в  выдаче

разрешения  на  проведение  консервации  Объекта,  противоаварийных работ

на Объекте) (нужное отметить - "V"):

/--\

|  | выдать лично на руки(10)

\--/

/--\

|  | направить по почте

\--/

/--\

|  | направить на электронный адрес

\--/

     Приложение (отметить - "V"):

/--\ проектная документация (рабочая) по проведению

|  | консервации и (или) противоаварийных работ

\--/ на объекте культурного наследия                 в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия договора на проведение авторского надзора в ___ экз. на ___ л.

\--/

/--\ копия договора на проведение технического

|  | надзора                                         в ___ экз. на ___ л.

\--/

/--\ копия приказа о назначении ответственного

|  | лица за проведение авторского надзора           в ___ экз. на ___ л.

\--/

/--\ копия приказа о назначении ответственного

|  | лица за проведение технического надзора         в ___ экз. на ___ л.

\--/

/--\ копия приказа о назначении ответственного

|  | лица за проведение научного руководства         в ___ экз. на ___ л.

\--/

/--\ копия договора подряда на выполнение работ

|  | по сохранению объекта культурного наследия      в ___ экз. на ___ л.

\--/

________________________ _______________ (при наличии) __________________

      (Должность)           (Подпись)         М.П.     (Ф.И.О. полностью)

______________________________

(9) Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и с лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

(10) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.