Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета Пензенской области по охране памятников истории и культуры от 29 декабря 2018 г. N 180-од "Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Пензенской области по охране памятников истории и культуры государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия" (с изменениями и дополнениями) (действие документа приостановлено)
- Приложение/ Административный регламент предоставления Комитетом Пензенской области по охране памятников истории и культуры государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия
- Приложение 2. Форма заявления о выдаче задания
Приложение 2. Форма заявления о выдаче задания
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Комитетом Пензенской области
по охране памятников истории и культуры государственной
услуги по выдаче задания, разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской
Федерации регионального значения, выявленного объекта
культурного наследия
Форма заявления о выдаче задания
Реквизиты бланка организации Председателю Комитета Пензенской
(для юридических лиц) области по охране памятников
истории и культуры
от "___" _______ 201__ г. N _____ г. Пенза, ул. Московская, 75
________________________________
(адрес Органа охраны)
Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия, включенного в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
/--------------------------------------------------\
Заявитель | |
\--------------------------------------------------/
(наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
/-----------------------------------\
СНИЛС(1) | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
/--------------------------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------/
Адрес (место нахождения) заявителя:
(Республика, область, район)
(город)
/-----------------------\ /---\ /---\ /----\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \----/
Почтовый адрес заявителя:
/-----------------\ /-------------------------------------------------\
| | | | | | | | |
\-----------------/ \-------------------------------------------------/
(Индекс) (субъект Российской Федерации)
(город)
/-----------------------\ /---\ /---\ /----\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \----/
Контактный телефон /---------------------\ /--------------------\
(включая код города): | | факс | |
\---------------------/ \--------------------/
/-------------------------------------------------------\
Сайт/Эл. почта: | |
\-------------------------------------------------------/
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального значения, или выявленного объекта
культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Область, район)
(город)
/-----------------------\ /---\ /---\ /----\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \----/
(указать наименование работ)
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного
наследия, включенного в Реестр, или выявленного объекта культурного
наследия:
Собственник (иной законный владелец):
(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения:
(Республика, область, район)
(город)
/-----------------------\ /---\ /---\ /----\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \----/
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности
(законного владения) на объект культурного наследия:
/--------------------------------\
Вид права | |
\--------------------------------/
/--------------------------------\
Вид документа | |
\--------------------------------/
/--------------------------------\
Кадастровый номер (или условный номер) | |
\--------------------------------/
/--------------------------------\
Дата выдачи | |
\--------------------------------/
/--------------------------------\
Номер государственной | |
регистрации права \--------------------------------/
/--------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\--------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон /-------------------------------------------------\
(включая код города): | |
\-------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------\
Адрес электронной почты | |
(при наличии) \-----------------------------------------------/
Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом
состоянии:
Сведения о проектной организации(2):
Организация:
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица
(фамилия, имя, отчество - для физического лица))
/--------------------------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------/
Адрес места нахождения:
(Республика, область, район)
(город)
/-----------------------\ /---\ /---\ /----\
улица | | д. | | корп. | | офис | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \----/
Сведения о Лицензии /----------------------------------------\
на осуществление деятельности |Регистрационный номер| |
по сохранению объекта |---------------------+------------------|
культурного наследия |Дата выдачи | |
\----------------------------------------/
/------------------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\------------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
/------------------------------------------\
Контактный телефон: | |
(включая код города) \------------------------------------------/
Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной
документации и возможности ее использования(3):
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче
задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить -
"V"):
/--\
| | выдать лично на руки(4)
\--/
/--\
| | направить по почте
\--/
/--\
| | направить на электронный адрес
\--/
________________________ _______________ (при наличии) __________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
______________________________
(1) Для физического лица
(2) Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
(3) Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.