Приложение 4. Форма заявления о выдаче разрешения на реставрацию объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Комитетом Пензенской области
по охране памятников истории и культуры государственной
услуги по выдаче задания, разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской
Федерации регионального значения, выявленного объекта
культурного наследия

Форма заявления о выдаче разрешения на реставрацию объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования

Реквизиты бланка организации             Председателю Комитета Пензенской

(для юридических лиц)                        области по охране памятников

                                                       истории и культуры

от "___" _________ 201___ г. N _____         г. Пенза, ул. Московская, 75

                                          _______________________________

                                              (адрес Органа охраны)

 Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

  объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

   Российской Федерации регионального значения, или выявленного объекта

                          культурного наследия

Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта

    культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия

                     для современного использования

                     /--------------------------------------------------\

Заявитель            |                                                  |

                     \--------------------------------------------------/

                       (наименование юридического лица с указанием его

                              организационно-правовой формы)

             /-----------------------------------\

ИНН          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

             \-----------------------------------/

             /--------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

             \--------------------------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                      (Республика, область, район)

                                (город)

      /-----------------------\    /---\            /---\          /----\

улица |                       | д. |   |      корп. |   |     офис |    |

      \-----------------------/    \---/            \---/          \----/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------------\   /-------------------------------------------------\

|  |  |  |  |  |  |   |                                                 |

\-----------------/   \-------------------------------------------------/

     (Индекс)                  (Субъект Российской Федерации)

                                (город)

      /-----------------------\    /---\            /---\          /----\

улица |                       | д. |   | корп./стр. |   | офис/кв. |    |

      \-----------------------/    \---/            \---/          \----/

Контактный телефон    /---------------------\      /--------------------\

(включая код города): |                     | факс |                    |

                      \---------------------/      \--------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

Лицензия на осуществление      /----------------------------------------\

деятельности по сохранению     |Регистрационный номер|Дата выдачи       |

объекта культурного наследия:  |---------------------+------------------|

                               |                     |                  |

                               \----------------------------------------/

     Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на  проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и  культуры)  народов  Российской   Федерации   регионального   значения,

или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                   (Республика, область, район)

                               (город)

      /-----------------------\    /---\            /---\          /----\

улица |                       | д. |   | корп./стр. |   | офис/кв. |    |

      \-----------------------/    \---/            \---/          \----/

                     (указать перечень работ(7))

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического

    лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя,

                 отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

                   (Республика, область, район)

                             (город)

      /-----------------------\    /---\            /---\          /----\

улица |                       | д. |   | корп./стр. |   | офис/кв. |    |

      \-----------------------/    \---/            \---/          \----/

     Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе  в  выдаче

разрешения  на  проведение  реставрации  объекта  культурного   наследия,

воссоздания  утраченного  объекта  культурного  наследия,  приспособления

Объекта) (нужное отметить - "V"):

/--\

|  | выдать лично на руки(7)

\--/

/--\

|  | направить по почте

\--/

/--\

|  | направить на электронный адрес

\--/

     Приложение (отметить - "V"):

/--\ копии титульных листов научно-проектной

|  | и (или) проектной документации по сохранению

|  | объекта культурного наследия или копия письма

|  | о согласовании документации органом охраны

\--/ объекта культурного наследия                    в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия договора на проведение

\--/ авторского надзора                              в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия договора на проведение

\--/ технического надзора                            в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия приказа о назначении ответственного

\--/ лица за проведение авторского надзора           в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия приказа о назначении ответственного

\--/ лица за проведение технического надзора         в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия приказа о назначении ответственного

\--/ лица за проведение научного руководства         в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия договора подряда на выполнение работ

\--/ по сохранению объекта культурного наследия      в ___ экз. на ___ л.

________________________ _______________ (при наличии) __________________

      (Должность)           (Подпись)         М.П.     (Ф.И.О. полностью)

______________________________

(7) Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и с лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

(8) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.