Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации Каменского района Пензенской области
об исполнении муниципальной услуги "Выдача
градостроительного плана земельного участка"

Расписка в получении документов

Орган предоставления  услуги:  администрация  города  Каменки  Каменского

района Пензенской области

Мною, ___________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О. (отчество

                               при наличии))

приняты от ______________________________________________________________

              (наименование заявителя, Ф.И.О. (отчество при наличии)

                           представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                            (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш  документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _____________ 20__ г.

Документы сдал: Заявитель _______________________________________________

                              (подпись, Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                           заявителя)

"____" ________________ 20___ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                   (подпись, Ф.И.О. (отчество при наличии) специалиста,

                                принявшего пакет документов)

"____" ________________ 20___ г.