Приложение N 1. Бланк заявления об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Утверждение схемы расположения земельного участка
(земельных участков) на кадастровом плане территории"
от 6 июля 2018 г. N 691

Бланк заявления об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории (для физических лиц)

                                   Главе администрации Каменского района

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения: _______________________

                                   Паспортные данные: серия _____________

                                   Номер _________ Кем выдан ____________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата выдачи __________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Место проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка (земельных

               участков) на кадастровом плане территории

     Прошу Вас утвердить схему расположения земельного участка (земельных

участков) на кадастровом плане территории в кадастровом квартале _______,

общей площадью ______________________ кв.м, расположенного(ых) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

вид разрешенного использования: ________________________________________,

территориальная зона: __________________________________________________.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  утверждение  иного  варианта  схемы

расположения  земельного  участка   на   кадастровом   плане  территории,

отличного от представленного мной на рассмотрение _______________________

                                                    (дата подачи, номер

                                                         заявления)

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передача),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных  действий, необходимых

для  обработки  персональных данных в рамках предоставления муниципальной

услуги "Утверждение  схемы  расположения  земельного  участка  (земельных

участков)   на   кадастровом    плане    территории",    в    том   числе

в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие  решений  на их основе,

в целях предоставления муниципальной услуги _____________________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

     Документы, касающиеся рассмотрения моего заявления, прошу направлять

почтой по указанному адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выдавать на руки мне или моему представителю (нужное подчеркнуть).

_________________/____________________________/

    (подпись)              (Ф.И.О.)

Действующий(ая) на основании доверенности _______________________________

                                             (реквизиты доверенности)

"____" ___________ 20___ г. Принял _____________/______________________/

                                     (подпись)         (Ф.И.О.)

  Бланк заявления об утверждении схемы расположения земельного участка

  на кадастровом плане территории (для юридических лиц и индивидуальных

                         предпринимателей)

                                   Главе администрации Каменского района

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                             (полное наименование)

                                   ______________________________________

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Место нахождения _____________________

                                   ______________________________________

                                   ОГРН _________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                   ______________________________________

                                   Факс _________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка (земельных

               участков) на кадастровом плане территории

     Прошу Вас утвердить схему расположения земельного участка (земельных

участков) на кадастровом плане территории в кадастровом квартале _______,

общей площадью ______________________ кв.м, расположенного(ых) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

вид разрешенного использования: ________________________________________,

территориальная зона: __________________________________________________.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  утверждение  иного  варианта  схемы

расположения   земельного   участка   на   кадастровом  плане территории,

отличного от представленного мной на рассмотрение _______________________

                                                    (дата подачи, номер

                                                         заявления)

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных  действий, необходимых

для  обработки  персональных данных в рамках предоставления муниципальной

услуги   "Утверждение  схемы  расположения  земельного участка (земельных

участков)   на   кадастровом    плане    территории",    в    том   числе

в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие  решений  на их основе,

в целях предоставления муниципальной услуги _____________________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

     Документы, касающиеся рассмотрения моего заявления, прошу направлять

почтой по указанному адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выдавать на руки мне или моему представителю (нужное подчеркнуть).

_________________ МП _________________/____________________________/

   (должность)           (подпись)              (Ф.И.О.)

Действующий(ая) на основании доверенности _______________________________

                                             (реквизиты доверенности)

"____" ___________ 20___ г. Принял _____________/______________________/

                                     (подпись)         (Ф.И.О.)