Приложение N 2. Образец заявления о перераспределении земельных участков

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Порядок заключения соглашения о перераспределении
земель и (или) земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности (земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена), и земельных участков,
находящихся в частной собственности"
от 6 июля 2018 г. N 692

Образец

                                                      Главе администрации

                                     Каменского района Пензенской области

                                     от _________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                            место нахождения юридического

                                                 лица, контактный телефон

           Заявление о перераспределении земельных участков

От ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Паспорт: N выдан

_________________________________________________________________________

серия номер (кем, когда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места

  нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных

                 предпринимателей и юридических лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи;

 ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное

                             юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

действующего(ей) от имени

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании

_________________________________________________________________________

   реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

_________________________________________________________________________

контактный телефон:

_________________________________________________________________________

Прошу заключить соглашение о перераспределении земель и  (или)  земельных

_________________________________________________________________________

участков с кадастровым номером (кадастровыми номерами)

_________________________________________________________________________

в соответствии с утвержденным проектом межевания территории (указываются

реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если

перераспределение земельных участков планируется осуществить

в соответствии с данным проектом)

_________________________________________________________________________

в соответствии с прилагаемой схемой расположения земельного участка

(земельных участков) на кадастровом плане территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок(*):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)

_________________________________________________________________________

В   границах   земельного  участка  расположены   (отсутствуют)   объекты

капитального строительства.

_________________________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

Перечень объектов приводится на дату составления заявления:

(указывается назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый

номер, дата подготовки и наименование организации, выдавшей

кадастровый/технический паспорт, литера объекта указывается при наличии)

_________________________________________________________________________

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о   правоустанавливающих  документах  на  объекты  капитального

строительства(*): _______________________________________________________

                       (реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

...______________________________________________________________________

"Даю согласие на обработку моих  персональных  данных  с  целью  оказания

предоставляемых услуг.

Дата _________________ Ф.И.О.

______________________________

(*) заполняется при наличии сведений.