Приложение N 3. Акт приема-передачи транспортного средства для помещения на стоянку

Приложение N 3
к Порядку
выявления, учета, перемещения, хранения
и вскрытия брошенных (бесхозяйных) транспортных
средств на территории города Пензы

Акт приема-передачи транспортного средства для помещения на стоянку

г. Пенза                                     "___" _____________ 20___ г.

                                                  "___" часов "___" минут

Представитель  Управления  муниципального  имущества администрации города

Пензы ___________________________________________________________________

                 (должность, звание, фамилия, имя, отчество)

Представитель специализированной организации

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, фамилия, имя, отчество представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (местоположение транспортного средства)

_________________________________________________________________________

             (сведения о владельце транспортного средства)

_________________________________________________________________________

     (основания принятия транспортного средства на учет в качестве

                      бесхозяйного, брошенного)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(марка транспортного средства, государственный регистрационный знак, VIN,

  цвет, государственные номера и их количество, номера двигателя, шасси

                               и др.)

     На момент передачи ТС имеет механические повреждения:

________________________________________________________________________,

     Осмотром установлено: колеса _____, багажник ______, внешние зеркала

_______, колпаки колес _______, доп. фары ______, внешние антенны ______,

радиоаппаратура ________, фаркоп _______, пробка бензобака _______, щетки

стеклоочистителя _______.

     В  салоне   находится  (отметки  производятся   в   случае   наличия

возможности осмотреть салон):

_________________________________________________________________________

     В  багажнике  находится  (отметки   производятся  в  случае  наличия

возможности осмотреть багажник):

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ТС для помещения на стоянку передал:

Представитель Управления муниципального  имущества  администрации  города

Пензы ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О.)

     ТС для помещения на стоянку принял:

Представитель специализированной организации: ___________________________

_________________________________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О.)