Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Железнодорожного района
города Пензы по предоставлению муниципальной
услуги "Регистрация устава территориального
общественного самоуправления"

                                     Главе администрации

                                     Железнодорожного района города Пензы

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О., адрес места жительства,

                                     контактные телефоны уполномоченного

                                     лица (руководителя комитета/совета

                                     ТОС)

                              Заявление

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны

_________________________________________________________________________

  председателя учредительного собрания (конференции) либо руководителя

_________________________________________________________________________

   исполнительного органа создаваемого территориального общественного

                           самоуправления)

в  соответствии  со  статьей  27  Федерального закона "Об общих принципах

организации  местного  самоуправления в Российской Федерации", статьей 11

Устава  города  Пензы  представляет  документы   на   регистрацию  Устава

территориального общественного самоуправления "________________________".

                                                    (наименование)

     Дата создания на учредительном собрании (конференции) _____________.

     Название и место нахождения исполнительного органа  территориального

общественного самоуправления ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (название, почтовый адрес, телефон)

Подпись руководителя ТОС

(уполномоченного лица)

________________                                     ________________

     (дата)                                             (подпись)

Приложение:

- протокол учредительного собрания, конференции, содержащий решение о создании территориального общественного самоуправления;

- прошнурованный, пронумерованный Устав территориального общественного самоуправления в трех экземплярах;

- копия решения Пензенской городской Думы об установлении границ территории, на которой осуществляется территориальное общественное самоуправление.