Приложение N 5. Заявление законных представителей несовершеннолетнего

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим 16 лет"

                                     Главе администрации

                                     Железнодорожного района города Пензы

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                     серия __________ N _________________

                                     ____________________________________

                                     когда и кем выдан __________________

                             Заявление

     Прошу   разрешить   вступить   в   брак  моей   (моему)   подопечной

(подопечному) __________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

_____________________________________________, с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(щей) по адресу: ____________________________________________,

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                                         ________________

    (дата)                                                   (подпись)