Приложение N 3. Заявление брачующихся

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим 16 лет"

                                     Главе администрации

                                     Железнодорожного района города Пензы

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                     проживающего: ______________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                     серия __________ N _________________

                                     когда и кем выдан __________________

                                     ____________________________________

                              Заявление

     Прошу разрешить мне вступить  в  брак  с  гражданином   (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с ______________________________________________________________,

                                 (указать причину)

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                                         ________________

    (дата)                                                   (подпись)