Приложение N 1. Заявление о выдаче порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и (или) разрешения
на пересадку деревьев и кустарников на территории
города Кузнецка Пензенской области"

                                      Главе администрации города Кузнецка

                                                       Пензенской области

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             гражданина, наименование

                                               юридического лица),

                                                   зарегистрированного(й)

                                      по адресу: ________________________

                                      телефон ___________________________

  Заявление о выдаче порубочного билета и (или) разрешения на пересадку

                        деревьев и кустарников

Прошу   Вас  выдать  порубочный  билет  и  (или)  разрешение  на  вырубку

(уничтожение), пересадку зеленых насаждений на земельном участке

_________________________________________________________________________

Причина  вырубки  (уничтожения)  зеленых  насаждений,  пересадки  зеленых

насаждений (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,   отчество   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических  лиц  указываются:  наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы    юридического   лица,

с  указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия

и прилагаемого к заявлению.

Срок проведения работ с "___" _________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _______ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "___" ______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления   ____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _______ 20__ г. N ____

Расписку получил:                      "___" ______________ 20__ г.

                                       _____________________

                                        (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)

Заместитель главы администрации города Кузнецка

Л.Н. Пастушкова