Приложение N 2. Бланк заявления об установлении публичного сервитута (для физических лиц)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Бланк заявления об установлении публичного сервитута
(для физических лиц)

                                      Главе администрации города Кузнецка

                                      от ________________________________

                                      дата рождения: ____________________

                                      паспортные данные _________________

                                      выдан _____________________________

                                      дата выдачи _______________________

                                      адрес регистрации: ________________

                                      тел.: _____________________________

                                      факс: _____________________________

                                      адрес электронной почты: __________

          Заявление об установлении публичного сервитута

     Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного  участка,

общей площадью _______ кв.м, расположенного по адресу: __________________

________________________________________________________________________,

    (адрес земельного участка, кадастровый номер земельного участка)

для _____________________________________________________________________

                (цель установления публичного сервитута)

сроком _________________________________________________________________.

                (срок установления публичного сервитута)

     Дополнительные  сведения  в  отношении  земельного(ых)  участка(ов),

на котором(ых) предполагается установление публичного сервитута: ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Публичный сервитут устанавливается в интересах: ____________________

________________________________________________________________________.

 (указать лицо, в интересах которого устанавливается публичный сервитут)

     Основания установления публичного сервитута: _______________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты документа об утверждении проекта планировки территории, иной

     градостроительной документации, государственной или региональной

программы, в соответствии с которыми предусмотрено установление сервитута

  (в случае отсутствия указанных документов - обоснование необходимости

               установления публичного сервитута)).

     Даю согласие на обработку и хранение персональных данных,  указанных

в заявлении.

     Приложение: схема границ земельного  участка  на  кадастровом  плане

территории.

                                            _____________/______________/

                                            "____" ___________ 201__ года

Заместитель главы администрации города Кузнецка

Л.Н. Пастушкова