Приложение N 4. Направление на пренатальный скрининг в I триместре беременности (данные пациентки заполняются в женской консультации печатными буквами), во II-III триместре беременности

Приложение N 4
Утверждены
приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 24.05.2019 N 104

Направление на пренатальный скрининг в I триместре беременности (данные пациентки заполняются в женской консультации печатными буквами)

Формат А5, Альбомная печать с двух сторон

Штамп медицинской организации

ФИО беременной _______________________________________________
Дата рождения: __________________			Контактный тел.: ________________
Адрес проживания: _____________________________________________
Район __________________________			Нас. пункт ______________________
Страховая компания ______________			N страх. полиса ________________
Мед. организация: ________________			Город: _________________________
ФИО врача: _____________________			Конт. тел. врача: ________________
Анамнез: Этническая группа: белая; черная: азиатка; восточная азия; смешанная
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13
Количество родов: _______________			Курение: нет; да; нет сведений
Сахарный диабет: отсутствует; тип 1; тип 2			Зачатие: естественное; стимуляция овуляции без ЭКО
ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская, GIFT; ICSI
если ЭКО, то укажите: обычное, замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке ________ лет)
донорская яйцеклетка; донорский эмбрион; (возраст донора при взятии яйцеклеток / эмбриона _________ лет)
Последние месячные: ___________________________________________
Данные об обследовании (заполняются в кабинете пренатальной диагностики)
УЗИ:	Дата: ______	Врач УЗД (ФИО): __________________		FMF ID: ______
Многоплодная беременность: да; нет			Количество плодов: ______________
Хориальность: монохориальная; дихориальная			Амниальность: моноамниальная; диамниальная
Плод 1:			Плод 2:
КТР: ________ мм		ЧСС: ____ уд/мин	КТР: _________ мм	ЧСС: __ уд/мин
ТВП: ________________________ мм			ТВП: _______________________ мм
Пульсац. индекс венозного протока: _________			Пульсац. индекс венозного протока: ______
Носовые кости: определ-ся (N): аплазия/гипоплазия			Носовые кости: определ-ся (N): аплазия/гипоплазия
Трикуспидальный клапан: норма; реверс			Трикуспидальный клапан: норма; реверс
Эхо-маркеры патологии:			Эхо-маркеры патологии:
Биохимический скрининг:			Печать кабинета пренатальной диагностики
Дата взятия крови: _______________
ФИО и подпись медсестры: _______________
Вес пациентки (кг): ______________________
Рост пациентки (см): ____________________
Примечание: талон из кабинета пренатальной диагностики передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с взятым в процедурном кабинете образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска учета случаев пренатальной диагностики

Направление на пренатальный скрининг во II-III триместре беременности

Беременная: ____________________ Ультразвуковое исследование: ___________

            (ФИО - писать только                                 дата

             печатными буквами)                               проведения

________________________________ Копчико-теменной размер (КТР) __________

________________________________ Бипариетальный размер (БПР) ____________

Дата рождения __________________ Срок беременности по УЗИ _______________

              (день, месяц, год)                           (недели, дни)

Домашний адрес _________________ Кол-во плодов __________________________

________________________________ Вес беременной в кг: ___________________

Телефоны _______________________

           (дом., раб., конт.)

________________________________

Клиническая информация:          Количество и исход предыдущих

Первый      день      последней  беременностей: (необходимо подчеркнуть):

менструации:                     - здоровый ребенок,

_________ _________ ____________ - смерть ребенка в первые 5 дней жизни,

  день     месяц        год      - мертворождение,

                                 - самопроизвольные  аборты   на   ранних

                                 сроках беременности.

Особенности течения настоящей    Предыдущие беременности:

беременности: (необходимо        с дефектом нервной трубки ____ _____

подчеркнуть)                                                да   нет

токсикоз                         с синдромом Дауна ________ _______

многоводие                                            да      нет

инфекционные заболевания         с другими врожденными пороками развития

лекарственная терапия,           ___________ ____________

угроза прерывания                    да          нет

Инсулинозависимый                Наличие генетических аномалий у кровных

диабет: _____ _______            родственников _____ ______

         да     нет                              да    нет

Гормональное лечение в ходе      Дополнительные сведения: _______________

данной  беременности: ____ _____

                       да   нет

Курение: ____________ __________

              да         нет

Заболевания щитовидной железы:

____________ _______________

     да            нет

Облучение кого-либо из супругов:

_________ ___________

    да        нет

Бесплодие в анамнезе: ______ ______

                        да    нет