Приложение N 7. Заключение пренатального консилиума

Приложение N 7
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 24.05.2019 N 104

Заключение пренатального консилиума

ФИО беременной _______________________. Год рождения ____________________

Пренатальный  консилиум  ГБУЗ  "Пензенская областная клиническая больница

им. Н.Н. Бурденко", в составе:

врача-генетика __________________________________________________________

врача-эксперта УЗ диагностики ___________________________________________

заведующего отделением пренатальной диагностики _________________________

с учетом срока гестации _______ нед., результатов пренатального УЗИ плода

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

результатов генетического исследования плодного материала

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

установленного диагноза: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

заключений профильных специалистов (указать специальность и ФИО врачей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

определяет прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка

как _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и рекомендует ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов консилиума:

Врач-эксперт УЗИ диагностики:                      ______________________

Врач-генетик:                                      ______________________

Заведующий отделением:                             ______________________

Другие специалисты:                                ______________________

Дата: "_____" _______________ 20____ г.

         Информированное добровольное согласие/отказ пациентки

     Я, ________________________________________________________________,

                            (ФИО пациентки)

присутствуя  в  медико-генетическом  отделении ГБУЗ "Пензенская областная

клиническая  больница   им.  Н.Н. Бурденко"  на  заседании  пренатального

консилиума,  принимаю  решение  о   досрочном  прерывании/пролонгировании

данной  беременности.  Мне  в  понятной  и  доступной   форме  разъяснены

установленные/потенциальные   причины,  механизмы  и  сроки  формирования

обнаруженных  у моего ребенка нарушений внутриутробного развития, включая

подтвержденный    диагноз     хромосомного/генного/мультифакторного/иного

заболевания, возможности и последствия хирургической коррекции выявленных

у  него  пороков  развития,  а  также  прогноз  для  его  жизни, здоровья

и интеллекта.

     Я  удостоверяю,  что  текст  моего  информированного   добровольного

согласия  мною прочитан, назначение данного документа, а также полученные

разъяснения понятны и удовлетворяют меня в полной мере.

Подпись пациентки: ______________________________

Дата: "____" ___________ 20____ г.