Приложение N 2. Схема скринингового ультразвукового обследования беременной женщины в 1 триместре беременности

Приложение N 2
Утверждены
приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 24.05.2019 N 104

Схема скринингового ультразвукового обследования беременной женщины в 1 триместре беременности

Наименование медицинской организации ____________________________________

Дата исследования _____________ N исследования __________________________

Ф.И.О. ________________________________________ Возраст _________________

Вид исследования: трансабдоминальный/трансвагинальный

Первый день последней менструации _________. Срок беременности __________

недель, ___ дня(ей).

В полости матки визуализируется _____ плодное(ые) яйцо(а), _____ плод(а).

КТР: ___________ мм, что соответствует _________ неделе беременности.

Сердцебиение плода: есть, нет: ЧСС ________ уд/мин.

Толщина воротникового пространства: ________ мм.

Носовая кость: визуализируется, не визуализируется, длина ______ мм.

Кровоток в венозном протоке: норма, реверс.

Трикуспидальная регургитация: да, нет.

Анатомия эмбриона/плода:

Кости свода черепа ________________ Передняя брюшная стенка _____________

Сосудистые сплетения: _____________ Желудок: ____________________________

Срединное М-эхо: __________________ Мочевой пузырь: _____________________

Позвоночник _______________________ Конечности верхние: _________________

Сердце - 4-х камерный срез: _______ Конечности нижние: __________________

__________________________________

Врожденные пороки развития:

Не обнаружено

Обнаружено ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности строения плода: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Преимущественная  локализация  хориона:  передняя,  задняя,   дно  матки,

область внутреннего зева, другое ________________________________________

Структура хориона: не изменена, изменена ________________________________

Миометрий: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Визуализация: удовлетворительная, затруднена вследствие _________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендовано:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача _________________________ подпись __________________________

   Схема скринингового ультразвукового обследования беременной женщины

                  во 2 и 3 триместре беременности

Наименование медицинской организации ____________________________________

Дата исследования _____________ N исследования __________________________

Ф.И.О. _________________________________________ Возраст ________________

Вид исследования: трансабдоминальный/трансцервикальный

Первый день последней менструации _______. Срок беременности ____ недель,

___ дня(ей).

Имеется _________ плод(ы) в головном, тазовом предлежании

Сердцебиение плода: есть, нет, ритмичное, аритмичное, ЧСС _______ уд/мин.

Фетометрия:

Простая:                               Расширенная:

Бипариетальный размер головы: ____ мм  Длина костей голени: левой ____ мм

Лобно-затылочный размер: _________ мм  Длина костей голени: правой ___ мм

Окружность живота ________________ мм  Длина плечевой кости: левой ___ мм

Длина бедренной кости: левой _____ мм  Длина плечевой кости: правой __ мм

Длина бедренной кости: левой _____ мм  Длина костей предплечья: левого __

                                       мм

Окружность головы ________________ мм  Длина костей предплечья: правого

                                       _____ мм

Размеры плода: пропорциональны и соответствуют ____ неделям беременности;

непропорциональны и соответствуют _______ неделям беременности;

непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности.

Предполагаемая масса плода _____________ грамм.

Анатомия плода:

	Норма	Замечания		Норма	Замечания
Кости свода черепа			Позвоночник
Боковые желудочки мозга			Легкие
Большая цистерна			4-х камерный разрез сердца
Мозжечок			Срез через 3 сосуда
Полость прозрачной перегородки			Желудок
Профиль, носовая кость			Кишечник
Глазницы			Целостность передней брюшной стенки
Носогубный треугольник			Мочевой пузырь
Конечности верхние			Почки
Конечности нижние			Гениталии

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней, задней  стенке  матки,  больше  справа,

слева, в дне, на ____ см выше внутреннего зева.

Толщина плаценты: нормальная, увеличена до _____ мм, уменьшена до ____ мм

Структура плаценты ______________________________________________________

Степень зрелости _____, соответствует/не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие

Индекс амниотической жидкости __________________ мм, при норме _______ мм

Пуповина имеет ______________________________ сосуда

Шейка матки ______ мм. Внутренний зев: закрыт, открыт.

Врожденные пороки развития: не обнаружены.

Обнаружены: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности строения плода ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток.

Маточная артерия правая ___________________, левая _____________________,

среднемозговая артерия _____________________

Артерия пуповины плода __________________________________________________

Аорта плода _____________________________________________________________

Кровоток в венозном протоке _____________________________________________

Нарушения кровотока: нет, есть.

Визуализация плода: удовлетворительная, затруднена, вследствие __________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендовано: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________ ___________________

  Ф.И.О. врача                  подпись