Приложение. Форма заявления

Приложение
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 27 мая 2019 г. N 190

(форма)

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от гражданина(ки) ___________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                               Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

            (серия, номер)                        (кем, когда)

____________________________________________ "___" ____________ _____ г.,

в  состав  участников  мероприятий по улучшению жилищных условий граждан,

проживающих  в  сельской  местности,  в том числе молодых семей и молодых

специалистов,  в   рамках  подпрограммы  "Устойчивое  развитие   сельских

территорий Пензенской области на 2014-2017 годы и на период до 2022 года"

государственной  программы Пензенской области "Развитие агропромышленного

комплекса    Пензенской    области   на   2014-2022 годы"   по  категории

"______________________________________________________________________".

    (гражданин, молодая семья, молодой специалист - нужное указать)

     Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________

_________________________________________________________________________

   (строительство жилого дома, приобретение жилого помещения, участие

     в долевом строительстве жилых домов (квартир) - нужное указать)

в ______________________________________________________________________.

      (наименование муниципального района, в котором гражданин желает

                 приобрести (построить) жилое помещение)

Состав семьи:

жена (муж) ________________________________________ _____________________

                          (Ф.И.О.)                     (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети: _____________________________________________ _____________________

                          (Ф.И.О.)                     (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

_____________________________________________ ___________________________

                          (Ф.И.О.)                     (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

_____________________________________________ __________________________;

                  (Ф.И.О.)                         (дата рождения)

_____________________________________________ __________________________;

                  (Ф.И.О.)                         (дата рождения)

_____________________________________________ __________________________.

                  (Ф.И.О.)                         (дата рождения)

     С условиями участия в мероприятиях  по  улучшению  жилищных  условий

граждан,  проживающих  в  сельской  местности,  в том числе молодых семей

и  молодых  специалистов,  в  рамках  подпрограммы  "Устойчивое  развитие

сельских  территорий  Пензенской  области  на  2014-2017 годы и на период

до  2022  года"  государственной  программы  Пензенской области "Развитие

агропромышленного   комплекса  Пензенской  области   на  2014-2022  годы"

ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

________________________________ ____________________________ ___________

       (Ф.И.О. заявителя)            (подпись заявителя)         (дата)

Совершеннолетние члены семьи:

1) __________________________________________ __________________________;

              (Ф.И.О., подпись)                        (дата)

2) __________________________________________ __________________________;

              (Ф.И.О., подпись)                        (дата)

3) __________________________________________ __________________________;

              (Ф.И.О., подпись)                        (дата)

4) __________________________________________ __________________________.

              (Ф.И.О., подпись)                        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

2) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

3) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

4) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

5) _____________________________________________________________________.

                  (наименование документа и его реквизиты)