Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 31.05.2019 N 326-пП

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из бюджета Пензенской области
субсидий на создание и (или) обеспечение деятельности
центров молодежного инновационного творчества

(оформляется на бланке организации-заявителя)

                                              "____" ___________ 20___ г.

     Заявление на получение субсидии на создание и (или) обеспечение

        деятельности центра молодежного инновационного творчества

     1.  Ознакомившись  с  условиями  получения   субсидии   из   бюджета

Пензенской  области  на создание и (или) обеспечение деятельности центров

молодежного инновационного творчества, __________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование заявителя, с указанием организационно-правовой

    формы, адреса регистрации, почтового и электронного адреса, номера

                        контактного телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

        (наименование должности, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного

                                лица)

_________________________________________________________________________

направляет  пакет  документов  для  рассмотрения вопроса о предоставлении

субсидии на _____________________________________________________________

                 (указать один из вариантов: создание и обеспечение

                        деятельности/обеспечение деятельности)

_________________________________________________________________________

центра молодежного инновационного творчества.

     2. Предлагаем проект "______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать название проекта)

_______________________________________________________________________",

на  условиях,  изложенных  в  проекте  и  приложениях  к нему, являющихся

неотъемлемыми  частями  заявки на получение субсидии. Сумма запрашиваемой

субсидии __________ тыс. руб.

     3. Согласны с тем, что в случае если нами не были учтены  какие-либо

расходы   на   реализацию   проекта,   указанного  в  пункте 2 настоящего

заявления,  в  соответствии  с  нашими  предложениями,  они будут покрыты

в полном объеме за счет собственных средств.

     4. Гарантируем, что вся информация,  содержащаяся  в  представленных

документах  или  их  копиях,  является  подлинной,  и не возражаем против

доступа к ней всех заинтересованных лиц.

     5. Сообщаем,  что  для  оперативного  уведомления  нас  по  вопросам

организационного    характера    и    взаимодействия    с   Министерством

промышленности,  транспорта  и  инновационной политики Пензенской области

и уполномоченными им лицами нами уполномочен ____________________________

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О. полностью, должность и контактную информацию

     уполномоченного лица, включая телефон (раб., моб.), факс, адрес)

________________________________________________________________________.

     6. Реквизиты заявителя, дополнительная информация:

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Наименование обслуживающего банка __________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     Серия,  номер  и  дата  выдачи  свидетельства  о   внесении   записи

в  ЕГРЮЛ/ЕГРИП  либо  дата  выдачи  листа  записи  ЕГРЮЛ/ЕГРИП о создании

юридического лица/о приобретении физическим лицом статуса индивидуального

предпринимателя, название организации, выдавшей документ ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основные виды деятельности по ОКВЭД ________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование видов деятельности, предусмотренных проектом)

________________________________________________________________________.

Руководитель организации _________________ __________ ___________________

                             должность      подпись   расшифровка подписи

Дата

М.П. (при наличии печати)