Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
прохождения практики в администрации
города Кузнецка обучающимися, осваивающими
основные профессиональные образовательные
программы высшего образования

                                   Главе администрации города Кузнецка

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   ______________________________________

                                                  (ФИО)

                                   зарегистрированного: ________________,

                                                     (адрес регистрации /

                                                 фактического проживания)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (паспортные данные, когда, кем выдан)

                                   ______________________________________

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   администрации  города  Кузнецка   (442530,   г. Кузнецк,

ул. Ленина, д. 191) на обработку моих персональных данных (фамилия,  имя,

отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес места проживания

и  регистрации,  семейное  положение,  сведения  о   доходах,  имуществе,

обязательствах   имущественного   характера,   образовании,  награждении,

квалификации,  трудовом  стаже,  воинском  учёте,  регистрации  в системе

обязательного  пенсионного  страхования,  постановке  на учёт в налоговом

органе,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),   использование,   распространение,   передачу,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение в целях обеспечения соблюдения

Конституции Российской Федерации, федеральных законов, законов Пензенской

области   и   иных   нормативных   правовых  актов  Российской  Федерации

и Пензенской области, муниципальных правовых актов города Кузнецка.

     В случае неправомерного использования администрацией города Кузнецка

предоставленных данных, настоящее согласие будет мною отозвано.

_______________________ _____________________      Дата

      (подпись)         (расшифровка подписи)