Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Пензы
от 28.06.2019 N 1163/3

Согласие на обработку, получение, использование и передачу персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт __________________ N ____________, выдан ________________________

                                                       когда и кем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю свое согласие  на  обработку,  получение,  использование  и  передачу

персональных    данных,    в    документальной     (письменной)     форме

в  соответствующие  организации  и  учреждения  для обработки предложения

о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской

среды   муниципального   образования  город  Пенза  на  2018-2022   годы"

общественных территорий, подлежащих благоустройству

_____________ ___________________             "___" ___________ 201___ г.

  (подпись)         (ФИО)