Приложение N 1. Бланк Ходатайства об изъятии земельного участка для муниципальных нужд, в том числе для размещения объектов местного значения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Бланк Ходатайства об изъятии земельного участка для муниципальных нужд, в том числе для размещения объектов местного значения

Кому:	Главе администрации города Кузнецка Пензенской области
От кого, наименование юридического лица	_____________________________________ _____________________________________
Место нахождения юридического лица (юридический и почтовый адрес)	_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Ф.И.О. руководителя	_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Приказ о его назначении	от _________________ г. N _____________
Паспорт руководителя, физического лица	Серия __________ номер _______________ Выдан _______________________________ _____________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц	_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
ИНН/КПП/ОГРН	____________/__________ ______________________/
Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя	Доверенность _________________________ _____________________________________ Паспорт гражданина РФ серия _________ номер _________________ выдан ________________________________ ______________________________________
Средства связи (телефон, адрес электронной почты)	_____________________________________ _____________________________________

Содержание ходатайства об изъятии земельного участка для муниципальных нужд, в том числе для размещения объектов местного значения
Прошу изъять для муниципальных нужд, в том числе для размещения объектов местного значения
Известные заявителю кадастровый(ые) (условный(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов), предполагаемого(ых) к изъятию (за исключением случаев, когда земельный участок предстоит образовать) или их примерное местоположение
Известные заявителю кадастровый(ые) (условный(ые) номер(а) расположенного(ых) на земельном(ых) участке(ах) объекта(ов) недвижимого имущества
Цель изъятия земельного участка для муниципальных нужд, в том числе для размещения объектов местного значения (выбрать нужное)
строительство, реконструкция объектов государственного или местного значения
проведение работ, связанных с пользованием недрами, в том числе осуществляемых за счет средств недропользователя
снос или реконструкция многоквартирного дома, признанного аварийным
иные цели, предусмотренные федеральными законами (указать в случае выбора) _____________________________________________________________
Обоснование необходимости принятия решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд, в том числе для размещения объектов местного значения
В случае строительства, реконструкции объектов государственного или местного значения (не заполняется в случае подачи ходатайства об изъятии по основаниям, установленным пунктом 2 статьи 56.3 Земельного кодекса Российской Федерации, а также в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 26 Федерального закона от 31 декабря 2014 г. N 499-ФЗ "О внесении изменений в Земельный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации"
Утвержденный документ территориального планирования (соответствующей территории, на которой расположен(ы) предполагаемый(ые) к изъятию земельный(ые) участок(ки))
________________________________ (наименование)			____________________________ (дата и номер документа об утверждении документа территориального планирования)
Утвержденный проект планировки территории (соответствующей территории, на которой расположен(ы) предполагаемый(ые) к изъятию земельный(ые) участок(ки))
________________________________ (наименование)			____________________________ (дата и номер документа об утверждении проекта планировки территории)
В случае проведения работ, связанных с пользованием недрами, в том числе осуществляемых за счет средств недропользователя (не заполняется в случае подачи ходатайства об изъятии по иным основаниям)
________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию на пользование недрами)			____________________________ (дата выдачи и номер лицензии на пользование недрами)
В случае сноса или реконструкции многоквартирного дома, признанного аварийным (в случае изъятия земельного участка в связи с признанием расположенного на таком земельном участке многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции) (не заполняется в случае подачи ходатайства об изъятии по иным основаниям)
________________________________ (стороны по договору о развитии застроенной территории)			____________________________ (дата заключения и номер договора о развитии застроенной территории)
Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства об изъятии
в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты				__________ (да/нет)
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты				_________ (да/нет)
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении				__________ (да/нет)
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления				__________ (да/нет)
Документы, прилагаемые к заявлению:
Подтверждаю согласие на обработку и хранение персональных данных, указанных в настоящем ходатайстве (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги. Срок действия согласия субъекта персональных данных - 6 месяцев. Способ отзыва согласия на обработку и хранение персональных данных - путём направления отзыва в письменном виде в орган, указанный в пункте 1 настоящего ходатайства
Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
Подпись:				Дата:
_____________________________ _____________________________ (Подпись) (инициалы, фамилия)		_______________ (Печать заявителя) (при наличии)		"__" ______ ___ г.
наименование или фамилию, имя, отчество и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных