Приложение N 2. Анкета резерва управленческих кадров

Приложение N 2
к Порядку
формирования и использования резерва
управленческих кадров Каменского района
Пензенской области,
Утвержденному
постановлением
администрации Каменского района
Пензенской области

                                                             /----------\

                                                             |          |

                          Анкета                             |   Место  |

               резерва управленческих кадров                 |    для   |

                                                             |фотографии|

                                                             |          |

                                                             \----------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: ____________________________________________________

                      (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                                    и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если

                    имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий: _________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

5. Дата рождения:          |---+---+---+---+--+--+--+--|

                           | число | месяц |    год    |

6. Место рождения: ______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс __________________________________________________________________

область _________________________________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                            (город, село, поселок и др.)

улица _____________________ дом ___________ корп. _________ квартира ____

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

9. Семейное   женат /--\  холост     /--\   вдовец  /--\  разведен   /--\

положение: (замужем)|  | (не замужем)|  |  (вдова)  |  |  (разведена)|  |

                    \--/             \--/           \--/             \--/

Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

 (Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая

                             должность)

                                   /----\                 /----\

10. Наличие детей:              да |    |             нет |    |

                                   \----/                 \----/

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _____________________________________________________

                         (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: ______________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации: _______________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка:

_________________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало __________ (месяц, год) окончание __________ (месяц, год)	начало __________ (месяц, год) окончание __________ (месяц, год)	начало __________ (месяц, год) окончание __________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля образования

Если есть: Ученое звание ________________________________________________________ Ученая степень _______________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) ___________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) _____________________________

______________________________

(*) Код профиля образования:

1 - технический, технологический

2 - экономический

3 - юридический

4 - управленческий

5 - гуманитарный

6 - естественно-научный

7 - военный

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало __________ (месяц, год) окончание __________ (месяц, год)	начало __________ (месяц, год) окончание __________ (месяц, год)	начало __________ (месяц, год) окончание __________ (месяц, год)
Вид программы (повышение квалификации, профессион