Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской
области муниципальной услуги
"Выдача администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской
области разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных Градостроительным
Кодексом Российской Федерации"

Образец заявления
на получение муниципальной услуги

Главе администрации Заволжского муниципального района

от застройщика:

____________________________________________________________________ _______

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _______

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН,

ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ _______

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на:

Строительство объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

Реконструкцию объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

Дополнительно информируем:

1.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией			______________________________________________________________________________________________________
2.	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы			____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы			от_____________N___________________________________________________________________________________
4.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
5.	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
6.	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
7.	Сведения о градостроительном плане земельного участка			от______________N________________________________________________ (орган, выдавший ГПЗУ) _____________________________________________________________________________________
8.	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории (для линейных объектов)			от______________N решения ____________________________________________________________________________
9.	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта			____________________________________________________________________ (реквизиты документа, наименование проектной организации) _____________________________________________________________________________________
10.	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта: Общая площадь (кв. м): Площадь участка (кв. м): Объем (куб. м): в том числе подземной части (куб. м): Количество этажей (шт.): Высота (м): Количество подземных этажей (шт.): Вместимость (чел.): Площадь застройки (кв. м): Иные показатели: Материал кровли, материал стен, тип фундаментов.
11	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией (данные таблицы заполняются на каждый объект имущественного комплекса) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):		Высота (м):
	Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):
	Иные показатели:
12.	Адрес (местоположение) объекта
13.	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели:

Основания для установления срока действия разрешения строительство:

____________________________________________________________________ ______________

(проектная документация (раздел)

____________________________________________________________________ ______________

(нормативный правовой акт (номер, дата, статья)

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Разрешение на строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой): выслать почтой по адресу:

___________________________________________________________________; выдать на руки.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех дней с момента истечения срока предоставления услуги (10 дней с момента регистрации заявления), я не явлюсь за разрешением лично, оно будет выслано мне почтой по адресу:____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

_________________________	________________	_____________________________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)