Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Положению
об Общественном Совете
Приволжского муниципального района

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

В ___________________________

(орган местного самоуправления)

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________________

(паспортные данные)

___________________________________________________________

(адрес регистрации)

даю согласие на обработку

___________________________________________________________

органу местного самоуправления, осуществляющему рассмотрение кандидатур для утверждения членов Общественного Совета Приволжского муниципального района, своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью подготовки документов для рассмотрения моей кандидатуры для включения в состав Общественного Совета Приволжского муниципального района.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность и место работы на дату выдвижения;

- дата и место рождения;

- адрес регистрации;

- уровень профессионального образования;

- трудовая и общественная деятельность;

- сведения о заслугах и наградах.

Действия с моими персональными данными для рассмотрения моей кандидатуры для включения в состав Общественного Совета Приволжского муниципального района включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации (и на бумажном носителе) ______________________________________________________, их (органом местного самоуправления) уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва.

Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления.

"____" "___________" "___" г

(подпись)